某基層三級醫(yī)院肺癌術(shù)后化療患者主要照顧者負擔現(xiàn)狀調(diào)查問卷
親愛的患者家屬：
您好！為了深入了解肺癌術(shù)后化療患者主要照顧者的負擔現(xiàn)狀，以便更好地制定針對性的干預措施提供依據(jù)，我們開展了此次調(diào)查。本次調(diào)查采用匿名形式，調(diào)查嚴格遵守自愿、保密等原則。所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，請您根據(jù)實際情況如實填寫，非常感謝您的配合！
第一部分 基本信息
您的年齡
請選擇
您的性別
男
女
您的文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
您的健康狀況
良好
一般
較差
有慢性疾病
家庭人均月收入
＜2000元
2000-5000元
5001-8000元
＞8000元
持續(xù)照顧時間
請選擇
與患者的關(guān)系
配偶
子女
父母
其他親屬
您對肺癌術(shù)后化療知識的了解程度
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
第二部分 護理負擔評估（Zarit量表）
您是否認為，您所照料的病人會向您提出過多的照顧要求?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，由于護理病人會使自己的時間不夠?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，在照料病人和努力做好家務(wù)及工作之間，您會感到有壓力?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，因病人的行為而感到為難?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，有病人在您身邊而感到煩惱?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，您的病人已經(jīng)影響到了您和您的家人與朋友之間的關(guān)系?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您對病人的將來，感到擔心嗎?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，病人依賴于您?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
當病人在您身邊時，您感到緊張嗎?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，由于護理病人，您的健康受到影響?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，由于護理病人，您沒有時間辦自己的私事?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，由于護理病人，您的社交受到影響?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您有沒有由于病人在家，放棄請朋友來家的想法?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，病人只期盼著您的照料，您好像是他/她唯一可依賴的人?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，除去您的個人花費，您沒有余錢用于護理病人?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，你有可能花更多的時間護理病人?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
您是否認為，開始護理以來，按照自己的意愿生活已經(jīng)不可能了?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
你是否希望，能把病人留給別人來照顧?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
你對病人有不知如何是好的情形嗎?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
你認為應(yīng)該為病人做更多的事情是嗎?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
你認為在護理患者上您能做得更好嗎?
沒有（0分）
偶爾（1分）
有時（2分）
經(jīng)常（3分）
總是（4分）
綜合來看您怎樣評價自己在護理上的負擔?
無
輕
中
重
極重
關(guān)閉
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