惠安縣2025年“福蕾行動(dòng)計(jì)劃”農(nóng)村留守（困境）兒童 需求調(diào)查問卷

親愛的小朋友及家長：

        您好！本次調(diào)查旨在了解惠安縣農(nóng)村留守（困境）兒童的真實(shí)需求，為 “福蕾行動(dòng)計(jì)劃” 設(shè)計(jì)更貼合的關(guān)愛服務(wù)（如課業(yè)輔導(dǎo)、心理支持、安全課堂等）提供依據(jù)。問卷信息僅用于項(xiàng)目服務(wù)優(yōu)化，嚴(yán)格保密個(gè)人隱私（不泄露姓名、家庭地址等敏感信息），您可根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。6-8 歲兒童需監(jiān)護(hù)人協(xié)助完成，9-18 歲兒童可在指導(dǎo)下自主填寫，開放題建議詳細(xì)表述，感謝您的支持與配合！

一、基礎(chǔ)信息模塊
1. 兒童性別:
2. 年齡區(qū)間:
3. 所在鄉(xiāng)鎮(zhèn) / 村（居）:
4. 就讀階段:
5. 家庭與監(jiān)護(hù)類型（可多選，符合項(xiàng)均勾選）
6. 學(xué)習(xí)成績自評（可補(bǔ)充說明）:
二、情感與心理需求模塊
7. 與父母溝通頻率
8. 最期待的陪伴形式（可多選）:
9. 遇到煩惱 / 不開心時(shí)，主要傾訴對象（可多選）:
10. 情緒狀態(tài)自評（13-18 歲建議詳細(xì)說明，6-12 歲由監(jiān)護(hù)人觀察判斷）近 3 個(gè)月是否經(jīng)常出現(xiàn)以下情況（可多選）:
三、安全與權(quán)益保護(hù)模塊
11. 安全知識(shí)知曉度（針對每項(xiàng)安全類型，勾選對應(yīng)了解程度）:
  • 知道很多
  • 知道一點(diǎn)
  • 不知道
安全知識(shí)類別
防溺水（沿海 / 池塘）
防校園欺凌
防性侵
交通安全（過馬路 / 乘車）
網(wǎng)絡(luò)安全（防詐騙 / 沉迷）
12. 最擔(dān)心的安全風(fēng)險(xiǎn)（可多選）:
13. 權(quán)益保護(hù)認(rèn)知:是否知道兒童受侵害時(shí)可求助的渠道（如熱線、機(jī)構(gòu)）:
14. 是否了解《未成年人保護(hù)法》中兒童的基本權(quán)利（如受教育權(quán)、免受虐待權(quán)）:
四、教育與成長需求模塊
15. 學(xué)業(yè)困難類型（可多選，補(bǔ)充具體科目 / 問題）:
16. “微心愿” 征集（可填寫物品需求、活動(dòng)需求等）:
五、服務(wù)意愿與反饋模塊
17. 對 “福蕾學(xué)堂” 服務(wù)的參與意愿:
18. 希望學(xué)堂提供的核心服務(wù)（可多選）:
19. 活動(dòng)時(shí)間偏好（可多選）:
20. 對 “福蕾計(jì)劃” 的其他建議（如服務(wù)形式/內(nèi)容創(chuàng)新等）:
填寫致謝：
  再次感謝您抽出時(shí)間完成問卷！若需進(jìn)一步了解 “福蕾計(jì)劃” 服務(wù)，可聯(lián)系惠安縣惠愛社會(huì)工作服務(wù)中心:電話:15396675656，微信:huianhuiai。
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