CNU心理咨詢中心心理咨詢預(yù)約登記

歡迎來到首都師范大學(xué)心理學(xué)院咨詢室！
    首都師范大學(xué)心理學(xué)院咨詢實(shí)驗(yàn)室作為心理咨詢方向研究生的實(shí)習(xí)基地，面向校內(nèi)（外）學(xué)生及社會人士開放。預(yù)約實(shí)習(xí)咨詢師，咨詢免費(fèi)，實(shí)習(xí)期間由該方向老師督導(dǎo)。分為線下咨詢和網(wǎng)絡(luò)咨詢，供每位來訪者選擇。

    網(wǎng)絡(luò)咨詢需來訪者保證有一個安靜不受打擾的環(huán)境，每周固定時間與咨詢師通過騰訊會議進(jìn)行。

    線下咨詢的地址為：北京市海淀區(qū)阜外白堆子甲23號首都師范大學(xué)東校區(qū)（地鐵白堆子站，A口），需每周固定時間前來咨詢。

    預(yù)約說明：（1）適合預(yù)約的情況：如果你想通過心理咨詢探討和解決一些發(fā)展性問題，自我探索、戀愛情感、婚姻家庭、人際關(guān)系、情緒調(diào)節(jié)、職業(yè)發(fā)展規(guī)劃等，實(shí)習(xí)心理咨詢師能依據(jù)已掌握的心理咨詢知識與技術(shù)為你提供相應(yīng)的心理幫助。（2）不適合預(yù)約的情況：如果你的年齡未滿18周歲，或者你的心理困擾是由嚴(yán)重軀體疾病引發(fā)的，或者你的情況是由精神科醫(yī)生建議尋求心理咨詢，或者已在多個咨詢師處咨詢?nèi)圆荒芙鉀Q你的困擾，或者其他超出實(shí)習(xí)咨詢師勝任力范疇的情形，或者你也是或正在學(xué)習(xí)成為一名心理學(xué)從業(yè)者，而你的主訴是個人體驗(yàn)，我們必須真誠地告知你，實(shí)習(xí)咨詢師可能很難提供你期待的幫助。因?yàn)樗麄冞€在受訓(xùn)的早期階段，對于較為困難情況的處理能力尚待提升。所以為了你能盡早獲得你所需的幫助，請預(yù)約相對資深的咨詢師，還請你諒解。

基礎(chǔ)信息
1. 您是否求助人本人
2. 您是否為首都師范大學(xué)學(xué)生
3. 個人信息（本校學(xué)生）
學(xué)號：
姓名：
年齡：
性別：
院系：
專業(yè)：
年級：
聯(lián)系電話：
4. 個人信息（校外人士）
姓名：
年齡：
性別：
是否京內(nèi)人士：
職業(yè)：
聯(lián)系電話：
5. 求助人本人信息
姓名：
年齡：
性別：
是否京內(nèi)人士：
職業(yè)：
聯(lián)系電話：
6. 緊急聯(lián)系人（僅作為緊急情況下聯(lián)系）
姓名：
與您關(guān)系：
電話：
以下問題請站在當(dāng)事人（需要進(jìn)行心理咨詢的人）的角度填寫。
7. 文化程度
8. 宗教信仰
9. 婚姻狀態(tài)
10. 現(xiàn)居住城市
11. 和誰同住
生活近況
12.
填表注意事項(xiàng)：下面有20條文字，請仔細(xì)閱讀每一條，每一條文字后有四個選項(xiàng)，分別表示：沒有或很少時間；小部分時間；相當(dāng)多時間；絕大部分或全部時間。然后根據(jù)你最近一星期的實(shí)際情況做出選擇。

  • 沒有或很少時間
  • 小部分時間
  • 相當(dāng)多時間
  • 絕大部分或全部時間
1．我覺得悶悶不樂，情緒低沉
2.  我覺得一天之中早晨最好
3．我一陣陣地哭出來或是想哭
4. 我晚上睡眠不好
5. 我吃的和平時一樣多
6. 我與異性接觸時和以往一樣感到愉快
7. 我發(fā)覺我的體重在下降
8. 我有便秘的苦惱
9. 我心跳比平時快
10.我無緣無故感到疲乏
11.我的頭腦和平時一樣清楚
12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
13.我覺得不安而平靜不下來
14.我對將來抱有希望
15.我比平常容易激動
16.我覺得做出決定是容易的
17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我
18.我的生活過得很有意思
19.我認(rèn)為如果我死了別人會生活的更好些
20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
13.
填表注意事項(xiàng)：下面有20條文字，請仔細(xì)閱讀每一條，每一條文字后有四個選項(xiàng)，分別表示：沒有或很少時間；小部分時間；相當(dāng)多時間；絕大部分或全部時間。然后根據(jù)你最近一星期的實(shí)際情況做出選擇。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1．我覺得比平時容易緊張和著急
2. 我無緣無故地感到害怕
3．我容易心里煩亂或覺得驚恐
4．我覺得我可能將要發(fā)瘋
5．我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸
6．我手腳發(fā)抖打顫
7．我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
8．我感覺容易衰弱和疲乏
9．我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
10．我覺得心跳得快
11．我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
12．我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
13．我呼氣吸氣都感到很容易
14．我手腳麻木和刺痛
15．我因胃痛和消化不良而苦惱
16．我常常要小便
17．我的手常常是干燥溫暖的
18．我臉紅發(fā)熱
19．我容易入睡并且一夜睡得很好
20．我做惡夢
來訪信息
14. 主要訴求或目的：
15. 困擾持續(xù)時間
16. 近期遭遇事件
17. 心理咨詢經(jīng)歷
18. 是否看過精神科醫(yī)生
19. 請問你在什么時候去看的精神科醫(yī)生
20. 請問精神科醫(yī)生對你的診斷是
21. 請問你是否有過精神類藥物服藥史
22. 請問你已服藥多長時間
23. 我在最近三個月曾經(jīng)聽到過/看到過別人聽不到/看不到的人或事
24. 我感到有人或者有組織想要傷害我，我處在危險中
25.

在過去一個月內(nèi)，您是否曾有過“想要自殺”的明確想法？

26.

您是否有過自殺未遂的行為？

27.

在過去一個月內(nèi)，您是否有過故意傷害自己的行為（不以自殺為目的，例如：割傷、燙傷、捶打自己等）？

28.

在過去一個月內(nèi)，您是否曾有過“想要傷害他人”的強(qiáng)烈想法或沖動？

29. 你想要咨詢的問題(大致描述即可，可以幫助咨詢師快速掌握你的基本情況。包括但不限于問題的類型主要表現(xiàn)、個人感受與體驗(yàn)、持續(xù)時間、發(fā)生次數(shù)和頻率、嚴(yán)重程度、對工作/學(xué)習(xí)/生活/社交的影響程度、以前采取過哪些解決方法、效果如何等等)
30. 你對咨詢師的期待（若有想預(yù)約的咨詢師，可填寫名字）
31. 咨詢方式：
32. 咨詢時間（填寫可以咨詢的所有空閑時間段）：
    感謝您的填寫！后臺工作人員會在3個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核通過的將通過電話聯(lián)系您預(yù)約。
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