養(yǎng)寵家庭中人-伴侶動(dòng)物抗生素抗性基因傳播情況研究基礎(chǔ)信息調(diào)查

您好！誠摯邀請(qǐng)您參與《養(yǎng)寵家庭人-伴侶動(dòng)物抗生素抗性基因傳播情況研究》。您的寶貴經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)反饋，將為推動(dòng)人與動(dòng)物健康共處、促進(jìn)公共衛(wèi)生安全提供至關(guān)重要的科學(xué)依據(jù)。

為保障您的權(quán)益，我們鄭重承諾：
?? 嚴(yán)格保密：本研究采集的所有個(gè)人信息將進(jìn)行匿名化處理，您的姓名、聯(lián)系方式、具體住址等隱私信息不會(huì)被泄露，僅用于整體數(shù)據(jù)分析。
?? 科研專用：所有數(shù)據(jù)僅限本研究團(tuán)隊(duì)用于學(xué)術(shù)分析，絕不用于任何商業(yè)用途。

您的如實(shí)填寫，是本研究科學(xué)性與價(jià)值實(shí)現(xiàn)的基石。題目選項(xiàng)無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)您與愛寵的真實(shí)情況放心作答。

??關(guān)于采樣：我們會(huì)對(duì)您進(jìn)行糞便、口腔以及皮膚組織采樣，對(duì)您的伴侶動(dòng)物進(jìn)行糞便、口腔采樣。在我們進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析后，會(huì)再次對(duì)您的家庭環(huán)境中伴侶動(dòng)物生活的籠子，用具，床等進(jìn)行環(huán)境采樣，我們會(huì)將一份研究須知與一份知情同意書，連同采樣工具包閃送給您，兩份文件需在樣本提交時(shí)一并回收，望您悉知，并在簽好知情同意書后進(jìn)行本研究。

感謝您為該研究貢獻(xiàn)的一份力量！愿您與您的愛寵永遠(yuǎn)健康相伴，樂享溫馨時(shí)光。

第一部分 人群信息
1. 您的姓名
2. 您的手機(jī)號(hào)（煩請(qǐng)您填寫與微信同號(hào)的手機(jī)號(hào)，方便我們工作人員后續(xù)與您聯(lián)系）：
3. 您的性別
4. 您的年齡
5. 您是否獨(dú)居？
6. 共有幾人與您共同居住
7. 可否邀請(qǐng)您的家人參與本項(xiàng)研究呢？
8. 感謝您的選擇，我們后續(xù)將通過電話聯(lián)系您，對(duì)您的家人進(jìn)行采樣。煩請(qǐng)您填寫可以進(jìn)行采樣的家庭成員姓名。
9. 您的居住地址（方便工作人員后續(xù)進(jìn)行采樣工具的遞送）：
10. 您的房屋面積大致是多少呢？
11. 您對(duì)您的房屋清潔頻率（如：三天一次；一周一次；一月一次；無固定頻率，覺得臟了就清潔等）：
12. 您的健康狀況調(diào)查
  • 是
  • 否
  • 如有其他信息請(qǐng)?zhí)顚懼恋谌?/li>
您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、高血脂、糖尿病等）？
您近期是否處于緊張、高壓力的狀態(tài)？
您近期是否失眠（入睡困難/淺眠易醒/多夢(mèng)）？
您近期是否有嘔吐、腹瀉的癥狀？
您近期是否有便秘癥狀？
您是否被診斷患有其他疾病？（如有，請(qǐng)?zhí)顚懼恋谌校?/div>
您近期（一個(gè)月內(nèi)）是否使用抗生素/藥物？（如有，請(qǐng)將原因與藥物名填寫至第三列）
第二部分 伴侶動(dòng)物信息
13. 您的寵物數(shù)量
14. 您的寵物物種
15. 您的寵物性別
16. 您的寵物品種是（如狗：金毛、薩摩耶等；貓：橘貓、奶牛貓等）：
17. 您的寵物名字是（如：湯圓；可樂等）：
18. 您的寵物年齡是（如：湯圓（3歲1月）；可樂（6歲0月））：
19. 您與寵物一起生活的時(shí)間是多久（如：湯圓（1年）；可樂：（2年5月））？
20. 您的寵物洗澡的頻率：
21. 寵物日常生活情況
  • 總是（每天）
  • 經(jīng)常（一周幾次）
  • 偶爾（一月幾次）
  • 從不
是否會(huì)被允許躺在您的沙發(fā)上
是否被允許睡在您的床上
是否被允許舔舐您的臉頰或手
22. 寵物近期（1個(gè)月內(nèi)）是否接受過抗生素治療？
23. 您的寵物近期（一個(gè)月內(nèi)）是否入院治療？
24. 您的寵物以下列哪種食物為食？
25. 您的寵物數(shù)量是：
26.
請(qǐng)按寵物數(shù)量依次填寫您的寵物基礎(chǔ)信息：
寵物1
（1）名字：_________
（2）年齡：_________（如：3歲1月）
（3）性別：_________（男或女）
（4）物種：_________（貓或狗）
（5）品種：____________（如：狗：金毛、薩摩耶等；貓：橘貓、奶牛貓等）
（6）與您生活的時(shí)間：____________（如：2年3月）
（7）洗澡頻率：____________（如：至少每月一次；1-3個(gè)月一次；3-6個(gè)月一次；6個(gè)月以上一次）
（8）是否被允許躺在沙發(fā)上：____________（如：總是（每天）；經(jīng)常（一周幾次）；偶爾（一月幾次）；從不）
（9）是否被允許躺在您的床上：____________（如：總是（每天）；經(jīng)常（一周幾次）；偶爾（一月幾次）；從不）
（10）是否被允許舔舐您的臉或手：____________（如：總是（每天）；經(jīng)常（一周幾次）；偶爾（一月幾次）；從不）
（11）寵物近期（1個(gè)月內(nèi)）是否接受過抗生素治療：____________（是/否/未知）（如是，請(qǐng)寫出服用的藥名，如局部治療（軟膏、眼藥水等）；全身治療（藥物、注射等））
（12）寵物近期（一個(gè)月內(nèi)）是否入院治療：____________（是/否/未知）（如是，請(qǐng)寫出因何種原因）
（13）寵物以下列哪種食物為食：_______________（可填多項(xiàng)：罐頭食品；干糧；肉干；生肉；人類飯菜剩余物；狗/貓零食；營養(yǎng)補(bǔ)充劑（維生素等）；其他）
27. 如您的寵物數(shù)量超過1，煩請(qǐng)您按照上述26題格式，對(duì)其他寵物信息進(jìn)行填寫。
28. 我們的問卷調(diào)查結(jié)束，如您有其他任何額外信息需要交代，可以在此處進(jìn)行填寫。

溫馨提示：關(guān)于聯(lián)系我們

親愛的朋友，為感謝您的參與或可能進(jìn)行簡短的回訪，我們的工作人員可能會(huì)用您在問卷中預(yù)留的手機(jī)號(hào)通過致電或微信聯(lián)系您。

請(qǐng)您留意：
當(dāng)收到好友申請(qǐng)時(shí)，我們的工作人員一定會(huì)首先表明身份，例如在申請(qǐng)信息中寫明“【四川大學(xué)華西第四醫(yī)院】伴侶動(dòng)物抗生素抗性基因傳播研究+工作人員姓名+額外信息收集”

請(qǐng)謹(jǐn)記： 除以上情況外，任何其他以本研究名義添加您的行為，均與我們無關(guān)，請(qǐng)勿輕信。

守護(hù)您和愛寵的快樂與安全，是我們不變的初心。祝一切順利！

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