一（4）班學生心理健康狀況調查問卷

尊敬的家長:
您好！感謝您在百忙之中參與本次問卷調查。此問卷調查
結果僅供排查孩子心理健康狀況，方便學校更好地進行心理健康教育。本問卷將嚴格遵守保密原則，不會泄露您的個人信息，不會對您和您的孩子造成負面影響。為了保證調查結果的真實性，請您填寫符合孩子真實情況的信息，或者點擊最符合孩子的一個選項(多選題可選多個)。衷心感謝您的配合!愿我們共同攜手，為孩子的心靈護航，為孩子的成長助力！
1. 學生姓名
2. 學生班級（填寫本學期孩子所在班級）
3. 學生性別
4. 是否是留守兒童（留守兒童:指父母雙方外出務工或一方外出務工另一方無監(jiān)護能力、不滿十六周歲的未成年人。）
5. 近年來，是否家庭不完整（家庭不完整:因配偶一方或雙方死亡、遺棄、婚變（分居、離婚等）、離家不歸或失蹤而造成的殘缺不全的家庭）
6. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥(以醫(yī)院診斷證明為準)
7. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為強迫癥(以醫(yī)院診斷證明為準)
8. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥(以醫(yī)院診斷證明為準)
9. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為神經衰弱(以醫(yī)院診斷證明為準)
10. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥(以醫(yī)院診斷證明為準)
11. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙(精神病性障礙:包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反應性精神病、器質性精神病與癥狀性精神病等。以醫(yī)院診斷證明為準)
12. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為人格障礙(人格障礙:包括分裂型、偏執(zhí)型、反社會型、表演型、沖動型、強迫型等類型人格障礙。以醫(yī)院診斷證明為準）
13. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為反應性精神障礙(反應性精神障礙:包括急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、適應障礙等。以醫(yī)院診斷證明為準)
14. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙(心理生理障礙:包括進食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等。以醫(yī)院診斷證明為準)
15. 最近一年，是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾病(以醫(yī)院診斷證明為準)
16. 最近一年，是否有過自殺傾向或行為（是指有明確的自殺計劃或行動，比如和其他人討論過在何地點何時間采取何種方式自殺，無故向親朋友好友告別、留遺書。在口頭上以自殺威脅他人以獲得利益或免受懲罰的現象，有可能是孩子習得的控制他人的一種手段，并不肯定是有自殺計劃，需要結合其他信息來分析判斷。）
17. 最近一年，自殺危機干預是否成功或轉介成功 （第16題選擇了“否”，這題則選“是”，第16題若填了“是”，這題則根據實際情況填寫）
18. 最近一年，是否有嚴重自傷、自殘行為
19. 最近一年，是否有嚴重暴力行為（采取暴力手段，對被害人的身心健康和生命財產安全造成極大的損害，直接危及人的生命、健康與自由的一種行為。）
20. 最近一年，是否遭遇家庭暴力（指發(fā)生在家庭成員之間的，以毆打、捆綁、禁閉、殘害或者其它手段對家庭成員從身體、精神、性等方面進行傷害和摧殘的行為。要具體問題具體分析，不能說家長一打孩子就是家庭暴力。以管教孩子為目的，沒有造成身體傷害，不能簡單歸為家庭暴力（不提倡大打孩子的家教方法））
21.最近一年，是否曾被校園欺凌（校園內外學生間一方(個體或群體)單次或多次蓄意或惡意通過肢體、語言及網絡等手段實施欺負、侮辱，造成另一方(個體或群體)身體傷害、財產損失或精神損害等的事件 ）
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