心理劇工作坊招募調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)，你好！
       云南師范大學(xué)心理健康教育咨詢中心即將推出「心理劇工作坊」，這是一個(gè)通過(guò)劇本圍讀、角色扮演與團(tuán)體互動(dòng)，幫助你在安全、包容的氛圍中探索自我、梳理情緒、改善人際關(guān)系的成長(zhǎng)空間。 
        本次工作坊活動(dòng)將會(huì)在每周四晚上19點(diǎn)-21點(diǎn)進(jìn)行，連續(xù)開(kāi)展6次，每次活動(dòng)限12人以內(nèi)，保證每位參與者的深度體驗(yàn)。填寫(xiě)此問(wèn)卷則代表同意報(bào)名該活動(dòng)， 問(wèn)卷內(nèi)容將嚴(yán)格保密，僅用于本次團(tuán)體工作坊效果評(píng)估與改進(jìn)，請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)感受和想法填寫(xiě)。
        填寫(xiě)登記后，若符合團(tuán)體需求，心理中心會(huì)通過(guò)電話(08765911306)與你聯(lián)系，屆時(shí)請(qǐng)保持電話暢通，團(tuán)體將會(huì)在第10-15周之間陸續(xù)開(kāi)展。
        提醒：?jiǎn)柧韮H填寫(xiě)一次，重復(fù)無(wú)效。
        感謝你的支持與參與！
第一部分 知情同意書(shū)
1、我已經(jīng)了解學(xué)校心理健康教育中心的性質(zhì)與職能，同意中心按照專業(yè)規(guī)范與規(guī)定為我提供心理健康服務(wù)，包括但不限于預(yù)約登記/咨詢過(guò)程與效果的信息采集、初次評(píng)估（分診）、個(gè)別或團(tuán)體咨詢、緊急情況下的心理援助與干預(yù)、轉(zhuǎn)介醫(yī)學(xué)診斷與治療等。
2、中心在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)嚴(yán)格遵守保密原則，不經(jīng)我同意，中心將不會(huì)將我的信息透露給第三方。
這一保密規(guī)定的例外情況為：
（1）當(dāng)我有自殺/傷人的行為或危險(xiǎn)，需要他人一起保護(hù)我的安全時(shí)；
（2）當(dāng)我的心理、情緒嚴(yán)重失控或不穩(wěn)定、自知力嚴(yán)重受損，需要除了咨詢外的其他幫助時(shí)；
（3）當(dāng)法律有要求時(shí)。
1. 我已經(jīng)認(rèn)真閱讀并了解上述保密和保密例外情況：
2. 我同意在有以上例外情況時(shí)，中心可與我所在學(xué)院相關(guān)人員聯(lián)絡(luò)商討心理援助/干預(yù)方案。
第二部分 參加活動(dòng)的目的及建議
3. 你想?yún)⒓颖敬螆F(tuán)體工作坊的原因和目標(biāo)?
4. 你是否喜愛(ài)表演、戲劇等相關(guān)藝術(shù)表達(dá)形式？為什么？
5. 你是否能接受在心理劇團(tuán)體工作坊中，由于心理輔導(dǎo)的相關(guān)需要，由他人表演自己的相關(guān)生活、成長(zhǎng)經(jīng)歷？
6. 你是否能接受在心理劇團(tuán)體工作坊中，由于心理輔導(dǎo)的相關(guān)需要，自己表演他人的相關(guān)生活、成長(zhǎng)經(jīng)歷？
7. 你還希望心理中心開(kāi)設(shè)哪些主題的團(tuán)體心理輔導(dǎo)?
第三部分 基本信息
8. 基本信息：
姓名：
性別：
學(xué)號(hào):
學(xué)院（學(xué)部）
年級(jí)：
民族：
手機(jī)號(hào)碼：
QQ：
9. 生源地：
10. 家庭情況：
11. 是否是班級(jí)心理委員?
12. 是否正在學(xué)校心理健康教育咨詢中心接受個(gè)別咨詢?
13. 是否有個(gè)別咨詢的經(jīng)歷?
14. 是否有團(tuán)體咨詢（輔導(dǎo)）的經(jīng)歷?
15. 就醫(yī)治療史：
  • 是
  • 否
是否在醫(yī)院精神科就診
是否有過(guò)精神類服藥史
目前是否在精神科就醫(yī)服藥：
16. 近期是否有重大生活事件？
第四部分 現(xiàn)狀評(píng)估（一）
17. 請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況，每個(gè)問(wèn)題做“是”或“否”兩種回答。
  • 是
  • 否
1.關(guān)于自己的煩惱有口難言。
2.和生人見(jiàn)面感覺(jué)不自然。
3.過(guò)分地羨慕和妒忌別人。
4.與異性交往太少。
5.對(duì)連續(xù)不斷地會(huì)談感到困難。
6.在社交場(chǎng)合，感到緊張。
7.時(shí)常傷害別人。
8.與異性來(lái)往感覺(jué)不自然。
9.與一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落。
10.極易受窘。
11.與別人不能和睦相處。
12.不知道與異性相處如何適可而止。
13.當(dāng)不熟悉的人對(duì)自己傾訴他的生平遭遇以求同情時(shí)，自己常感到不自在。
14.擔(dān)心別人對(duì)自己有什么壞印象。
15.總是盡力讓別人賞識(shí)自己。
16.暗自思慕異性。
17.時(shí)常避免表達(dá)自己的感受。
18.對(duì)自己的儀表（容貌）缺乏信心。
19.討厭某人或被某人所討厭。
20.瞧不起異性。
21.不能專注地傾聽(tīng)。
21.自己的煩惱無(wú)人可傾訴。
23.受別人排斥與冷漠。
24.被異性瞧不起。
25.不能廣泛地聽(tīng)取各種各樣意見(jiàn)、看法。
26.自己常因受傷害而暗自傷心。
27.常被別人談?wù)?、愚弄?/div>
28.與異性交往不知如何更好相處。
第五部分 現(xiàn)狀評(píng)估（二）
        請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況如實(shí)作答，答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)、好壞之分。
18. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
19. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
20. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
21. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
22. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
23. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
24. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
25. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
26. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
27. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
28. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
29. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
30. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
31. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
32. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
33. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
34. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
35. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
36. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
37. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
38. 您近兩周（包括今天）的感覺(jué)
第六部分 現(xiàn)狀評(píng)估（三）
39. 下列一些題目是關(guān)于你情緒感受方面的一些情況，答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，無(wú)需花費(fèi)太多時(shí)間考慮，憑第一感覺(jué)回答即可。請(qǐng)判斷每一句陳述和你自身情況的符合程度。
  • 幾乎沒(méi)有
  • 有一些
  • 不多也不少
  • 較多
  • 非常多
1.感興趣的
2.心煩的
3.精神活力高的
4.心神不寧的
5.勁頭足的
6.內(nèi)疚的
7.恐懼的
8.敵意的
9.熱情的
10.自豪的
11.易怒的
12.警覺(jué)性高的
13.害羞的
14.倍受鼓舞的
15.緊張的
16.果斷的
17.注意力集中的
18.坐立不安的
19.有活力的
20.害怕的
第七部分  現(xiàn)狀評(píng)估（四）
40. 請(qǐng)根據(jù)自己過(guò)去一周的感受，選擇相應(yīng)的分值，分值越小代表狀況越差，分值越大代表狀況越好。(0-10)
身心健康：
0
100
總體生活情況：
0
100
人際關(guān)系：
0
100
感謝你的支持與信任！
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