四川大學(xué)華西天府醫(yī)院體重管理多學(xué)科聯(lián)合門診病人就診前信息調(diào)查表

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 您的地址
5. 您的聯(lián)系電話
6. 您的職業(yè)
7. 您是否飲酒 
8. 您是否吸煙
9. 您的體重指數(shù)指標(biāo) 
身高（cm）
體重（kg）
腰圍（cm）
10. 您的作息習(xí)慣
是否熬夜
每周幾次運(yùn)動
每次運(yùn)動多長時長
以什么運(yùn)動為主
11. 您的飲食習(xí)慣
每天吃幾餐
每餐主食的量
每餐肉奶等蛋白質(zhì)的量
每餐蔬菜的量
每日加餐情況（食物種類及量）
睡前加餐情況
12. 您正在服用或曾服用過藥物
13. 您有哪個部位關(guān)節(jié)疼痛嗎
14. 您是否患有以下代謝相關(guān)疾病
  • 是
  • 否
  • 未檢查過
高血壓
糖尿病
糖耐量異常
胰島素抵抗
痛風(fēng)
高尿酸
高血脂
脂肪肝
夜間睡眠打鼾
被診斷夜間睡眠呼吸暫停綜合征
冠心病
腦血管疾病
妊娠糖尿?。ㄅ曰颊撸?/div>
妊娠甲狀腺疾?。ㄅ曰颊撸?/div>
15. 您是否患有以下代謝相關(guān)疾病
  • 是
  • 否
  • 未檢查過
高血壓
糖尿病
糖耐量異常
胰島素抵抗
痛風(fēng)
高尿酸
高血脂
脂肪肝
夜間睡眠打鼾
被診斷夜間睡眠呼吸暫停綜合征
冠心病
腦血管疾病
16. 您是否患有下列疾病
  • 是
  • 否
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
強(qiáng)直性脊柱炎
過敏性紫癜
干燥綜合征
其他自身免疫性疾病
17. 下列您的親屬中是否患肥胖
  • 是
  • 否
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆 
18. 下列您的親屬中是否患糖尿病
  • 是
  • 否
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆 
19. 下列您的親屬中是否患高血壓
  • 是
  • 否
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆 
20. 下列您的親屬中是否患腦?；蚰X出血
  • 是
  • 否
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆 
21. 下列您的親屬中是否患心梗，或心絞痛，或冠心病支架治療，或冠脈搭橋治療。
  • 是
  • 否
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆 
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