患者問卷錄入

姓名:
住院號:
組別
隨訪日期:
性別:
年齡:
文化程度:
飲酒史:
吸煙史:
規(guī)律運(yùn)動情況:
居住地:
工作情況:
您的經(jīng)濟(jì)來源是:
家庭人均月收入:
婚姻狀況:
醫(yī)療保險方式（可多選）:
居住方式:
糖尿病史:
高血壓史:
NYHA分級:
心衰病程:
年住院次數(shù):
體重：KG
身高：M
合并癥數(shù)量:
是否非計(jì)劃再入院:
是否急診就診:
是否死亡:
心功能分級:
心力衰竭癥狀狀態(tài)問卷（請至少選1-4項(xiàng)）
  • 有
  • 無
  • 每周＜1次
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 幾乎每天
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 非常嚴(yán)重
  • 完全沒有
  • 有一些
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
日間呼吸困難
夜間端坐呼吸
活動無耐力
胸痛
水腫
睡眠障礙
頭暈
7 項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表
  • 完全不會
  • 幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
感覺緊張，焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到害怕，似乎將有可怕的事情發(fā)生
9 項(xiàng)患者健康問卷
  • 完全不會
  • 幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
做事時提不起勁或沒有樂趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠太多
感覺疲勞或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟—或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望
對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時
動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反—煩躁或坐立不安，動來動去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
老化態(tài)度問卷
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不知道
  • 同意
  • 非常同意
當(dāng)人們年紀(jì)越來越老，他們更有能力處理好生活中的問題
年老是一種優(yōu)勢
老年時光是孤獨(dú)的
智慧隨年齡而增長
我認(rèn)為自己的生活和別人沒什么不同
變老也有許多令人愉快的事
老年是生命中令人沮喪的時期
在任何年齡進(jìn)行鍛煉都是很重要的
變老比我想象的要輕松
上了年紀(jì)之后，我發(fā)現(xiàn)越來越難談?wù)撟约旱母惺?/div>
老了之后，我更加接受自己了
我不覺得自己老
在我看來，老年就是喪失的時光
年齡并不代表我的身份
我現(xiàn)在的精力比我預(yù)計(jì)自己這個年齡的時候要好
上年紀(jì)之后，我漸漸喪失了身體的獨(dú)立能力
身體健康問題并不妨礙我做自己想做的事
老了以后，我發(fā)覺更難交到新朋友了
把我的經(jīng)驗(yàn)傳授給年輕人是非常重要的
由于我是個老人，所以覺得自己不屬于社會
我想為年輕人樹立一個好榜樣
因?yàn)槲业哪挲g，我感到我被排斥在一邊
我的健康比我預(yù)計(jì)這個年齡時候的要好
通過鍛煉我盡可能使自己保持強(qiáng)壯和有活力
感知年齡歧視量表
  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
在過去一年里，有人因?yàn)槟哪挲g而表現(xiàn)出對您有偏見或?qū)δ还絾幔?/div>
在過去一年里，有人因?yàn)槟哪挲g而表現(xiàn)出對您缺乏尊重，比如忽視您或瞧不起您？
在過去一年里，有人因?yàn)槟哪挲g而很惡劣地對待您，比如侮辱您或拒絕為您提供服務(wù)嗎？
照護(hù)者負(fù)擔(dān)量表
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
您是否認(rèn)為，您所照料的病人會向您提出過多的照護(hù)要求？
是否認(rèn)為，由于照料病人會使自己的時間不夠?
您是否認(rèn)為，在照料病人和努力做好家務(wù)及工作之間，您會感到有壓力？
是否認(rèn)為，因病人的行為而感到為難？
您是否認(rèn)為，有病人在身邊而感到煩惱？
您是否認(rèn)為，您的病人已經(jīng)影響到了您和您家人與朋友間的關(guān)系？
您對病人的將來，感到擔(dān)心了嗎？
您是否認(rèn)為，病人依賴于您？
當(dāng)病人在您身邊時，您感到緊張嗎？
您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人，您的健康受到影響？
您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人，您沒有時間辦自己的私事？
您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人，您的社交受到影響？
您有沒有由于病人在家，放棄叫朋友來家的想法？
您是否認(rèn)為，病人只盼望著您的照料，您好像是他/她唯一可信賴的人？
您是否認(rèn)為，除外您的花費(fèi)，您沒有余錢用于護(hù)理病人？
您是否認(rèn)為，您有可能花更多的時間護(hù)理病人？
您是否認(rèn)為，開始護(hù)理以來，按照自己的意愿生活已經(jīng)不可能了？
您是否希望，能把病人留給自己來照料？
您對病人有不知道如何是好的情形嗎？
您認(rèn)為應(yīng)該為病人做更多的事情嗎？
認(rèn)為在護(hù)理患者上您能做到更好嗎？
綜合看來，您怎樣評價自己在護(hù)理上的負(fù)擔(dān)？
簡明健康測量量表
以下這些問題都是和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?（1）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等
（2）上幾層樓梯
在過去 4 個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或焦慮）而出現(xiàn)以下這下問題?（1）本來想做的事情只能完成一部分:
（2）想干的工作或活動種類受到限制:
（2）干事不如平時仔細(xì):
在過去 4 個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)?
以下這些問題是關(guān)于過去 1 個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?（1）您有多長時間感到心里很平靜:
（2）您有多長時間感到做事精力充沛:
（3）您有多長時間感到情緒低落:
在過去 1 個月里，健康或者情緒問題有多少時間影響了您的和社會活動
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