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青年普法暨非遺漆扇體驗(yàn)活動(dòng)報(bào)名
尊敬的家長(zhǎng)：
您好！為讓孩子在手工創(chuàng)作中感受傳統(tǒng)文化魅力，同時(shí)輕松學(xué)習(xí)法治小知識(shí)，我們將舉辦親子漆扇制作與法治普及活動(dòng)。煩請(qǐng)您如實(shí)填寫(xiě)以下信息，以便我們更好地籌備活動(dòng)，感謝您的支持與配合！
1.您將以何種方式參與本次活動(dòng)？
個(gè)人參與
家庭參與
其他（朋友等）
2.您的姓名是
3.您的年齡是
4.您的聯(lián)系方式是
5.您這邊參與活動(dòng)人數(shù)是
A.2人
B.3人
C.3人以上
2. 家長(zhǎng)姓名
3. 聯(lián)系電話(huà)
4. 孩子姓名
5.您是否有油漆、顏料或木質(zhì)材料過(guò)敏史?
A.無(wú)
B.有，具體過(guò)敏原:
6.你們這邊參與活動(dòng)人員是否有油漆、顏料或木質(zhì)材料過(guò)敏史?
A.無(wú)
B.有，具體過(guò)敏原：
6.您是否有特殊健康狀況（如哮喘、手部精細(xì)動(dòng)作障礙等）需工作人員特殊關(guān)注?
A.無(wú)
B.有，具體情況
7.你們這邊參與人員是否有特殊健康狀況（如哮喘、手部精細(xì)動(dòng)作障礙等）需工作人員特殊關(guān)注?
A.無(wú)
B.有，具體情況
7.您是否有手工制作經(jīng)驗(yàn)?
A.無(wú)
B.有一些經(jīng)驗(yàn)
C.有過(guò)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)
7.你們是否有手工制作經(jīng)驗(yàn)?
A.無(wú)
B.有一些經(jīng)驗(yàn)
C.有過(guò)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)
8.責(zé)任確認(rèn)
A. 本人確認(rèn)所填信息真實(shí)準(zhǔn)確，同意孩子參與本次活動(dòng)
B. 本人將配合工作人員引導(dǎo)，遵守活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)則（如不隨意觸碰漆料、聽(tīng)從法治互動(dòng)環(huán)節(jié)安排）
C. 本人知曉活動(dòng)中手工操作及互動(dòng)環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，自愿承擔(dān)孩子因自身行為導(dǎo)致的意外責(zé)任（主辦方過(guò)失除外）
5. 孩子年齡
6. 孩子性別
A. 男
B. 女
7. 孩子是否有油漆、顏料或木質(zhì)材料過(guò)敏史?
A. 無(wú)
B. 有，具體過(guò)敏原:
8. 孩子是否有特殊健康狀況（如哮喘、手部精細(xì)動(dòng)作障礙等）需工作人員特殊關(guān)注?
A. 無(wú)
B. 有，具體情況:
9. 本次參與活動(dòng)的人數(shù)
A. 1人
B. 2人
C. 其他（請(qǐng)注明）:
10. 您或孩子是否有手工制作經(jīng)驗(yàn)?
A. 均無(wú)
B. 家長(zhǎng)有
C. 孩子有
D. 均有
11. 責(zé)任確認(rèn)
A. 本人確認(rèn)所填信息真實(shí)準(zhǔn)確，同意孩子參與本次活動(dòng)
B. 本人將配合工作人員引導(dǎo)，遵守活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)則（如不隨意觸碰漆料、聽(tīng)從法治互動(dòng)環(huán)節(jié)安排）
C. 本人知曉活動(dòng)中手工操作及互動(dòng)環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，自愿承擔(dān)孩子因自身行為導(dǎo)致的意外責(zé)任（主辦方過(guò)失除外）
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