2型糖尿病住院患者飲食知信行調(diào)查問卷

您好！我們正在開展2型糖尿病住院患者飲食知信行的調(diào)查研究，旨在更好地了解您在糖尿病飲食方面的知識(shí)、態(tài)度和行為，以便為您提供更優(yōu)質(zhì)的飲食指導(dǎo)。本次調(diào)查采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫，非常感謝您的配合！
知情同意書
一、研究基本信息

1. 題目：2型糖尿病患者飲食知信行調(diào)查研究

2. 研究者：蔡鑫婷（護(hù)理部）

3. 性質(zhì)：非干預(yù)性調(diào)查（僅填問卷，無醫(yī)療操作）

二、邀請您的原因 & 研究目的

1. 原因：您符合“2型糖尿病、年齡≥18周歲、病程≥1個(gè)月”，且無傳染性疾病、精神疾病等排除情況。

2. 目的：了解2型糖尿病患者飲食知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀，探究影響因素，優(yōu)化飲食管理方案。

三、研究流程（僅1次，無隨訪）

1. 研究者查病史確認(rèn)您符合標(biāo)準(zhǔn)；

2. 您通過問卷星讀此同意書，在線簽署后，填寫2份匿名問卷（《一般情況表》約5分鐘，《飲食知信行量表》約15分鐘）；

3. 填寫不便者，研究者可讀題并按您意愿記錄，問卷星自動(dòng)校驗(yàn)完整性，不合格將提醒修正。

四、參與時(shí)間

僅1天，完成簽署和問卷即結(jié)束，不影響診療。

五、潛在風(fēng)險(xiǎn)

1. 問卷部分內(nèi)容可能引發(fā)短暫心理不適，可拒絕回答；

2. 個(gè)人信息加密存儲(chǔ)，但存在極小泄露風(fēng)險(xiǎn)；

3. 填寫約20分鐘，身體虛弱者可能輕微疲勞，可休息。

六、受益與費(fèi)用

1. 無直接物質(zhì)受益，研究結(jié)果或助力改善糖尿病飲食干預(yù)；

2. 參與無需付費(fèi)，無補(bǔ)償。

七、您的權(quán)利

1. 可自愿拒絕參與或隨時(shí)退出，不影響診療；

2. 可咨詢研究問題，個(gè)人信息僅用于研究，發(fā)表時(shí)匿名。

八、咨詢方式

1. 研究問題：蔡鑫婷（18065695778）；

2. 權(quán)益問題：廈門長庚醫(yī)院倫理委員會(huì)（0592-6202834）。

一、基本信息
1. 性別：
2. 年齡：
3. 文化程度：
4. 職業(yè)：
5. 婚姻狀況：
6. 病程：
7. 糖尿病并發(fā)癥種數(shù)：
8.是否有接受過飲食教育：
9.飲食主要照顧者是：
 二、知識(shí)維度
1. 您知道碳水化合物（含淀粉的食物）的比例及來源嗎？
2. 您知道脂肪的比例及來源嗎？
3. 您知道蛋白質(zhì)的比例及來源嗎？
4. 您知道理想體重的估算方法嗎？
5. 您知道戒煙限酒對病情控制的重要性嗎？
6. 您知道如何制定飲食計(jì)劃，能更好地平衡碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪嗎？
7. 您知道加餐的適宜時(shí)間、食物種類及量嗎？
8. 您知道如何使用食物交換份表制定食譜嗎？
9. 您知道如何合理安排餐次嗎？
10. 您知道進(jìn)食水果的正確時(shí)間、種類和量嗎？
11. 您知道每天進(jìn)食蔬菜的量嗎？
12. 您知道每天食鹽量不超過5克嗎？
13. 您知道如何通過飲食預(yù)防低血糖嗎？
14. 您知道在血糖控制穩(wěn)定時(shí)也要堅(jiān)持糖尿病飲食嗎？
15. 您知道如何計(jì)算每天需要的總熱量嗎？
16. 您知道應(yīng)選擇進(jìn)食含糖量低的食物嗎？
三、態(tài)度維度
1. 您有信心達(dá)到或維持理想體重嗎？
2. 您有信心長期堅(jiān)持糖尿病飲食嗎？
3. 您有信心在節(jié)假日、生日或外出應(yīng)酬時(shí)堅(jiān)持糖尿病飲食嗎？
4. 您有信心在忙碌時(shí)堅(jiān)持糖尿病飲食嗎？
5. 您有信心不受周圍人不健康飲食習(xí)慣的影響堅(jiān)持糖尿病飲食計(jì)劃嗎？
6. 您有信心即使糖尿病飲食方案比較繁瑣也能很好地堅(jiān)持嗎？
7. 您有信心即使食物不合口味也能堅(jiān)持糖尿病飲食嗎？
8. 您有信心改變現(xiàn)有的一些不良飲食習(xí)慣，遵從健康飲食計(jì)劃嗎？
9. 即使您與家里其他人的飲食方式不同，您也有信心很好地堅(jiān)持糖尿病飲食嗎？
四、行為維度
1. 您每天定時(shí)定量進(jìn)餐嗎？
2. 您每天進(jìn)餐時(shí)可以做到細(xì)嚼慢咽，延長進(jìn)食時(shí)間嗎？
3. 您使用煮、拌、蒸、鹵、汆等方法做飯，盡量避免煎、炸、烤的食物嗎？
4. 您每天吃富含膳食纖維的食物嗎？
5. 您每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)或外出時(shí)攜帶糖果、餅干等，以防低血糖的發(fā)生嗎？
6. 您每天吃一斤以上的新鮮蔬菜嗎？
7. 血糖控制較理想時(shí)，您每天吃不超過200克的水果嗎？
8. 外出吃飯時(shí)，您能夠選擇最能保持血糖控制目標(biāo)的食物嗎？
9. 您每天選擇有低脂肪的蛋白質(zhì)如魚、家禽、豆類等嗎？
10. 當(dāng)降糖方案有變化時(shí)您能堅(jiān)持糖尿病飲食計(jì)劃嗎？
11. 您選擇有利于健康的食物嗎？
12. 即使工作繁忙您也能堅(jiān)持規(guī)律用餐嗎？
13. 您能做到不喝含糖飲料嗎？
14. 您能控制自己每天的飲食總量嗎？
15. 您會(huì)關(guān)注食物的升糖指數(shù)來選擇食物嗎？
16. 您會(huì)根據(jù)自己的血糖情況調(diào)整飲食嗎？
17. 您會(huì)避免食用高糖、高脂肪的零食嗎？
18. 您會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病飲食相關(guān)知識(shí)嗎？
更多問卷 復(fù)制此問卷