社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷
尊敬的各位長輩:您好！我是滇池學(xué)院大四的學(xué)生，正在進行一項關(guān)于老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)查，旨在了解當(dāng)前我市相關(guān)現(xiàn)狀，非常希望得到您的幫助。請如實回答下列調(diào)查問題。本問卷為匿名填寫且只做課題研究之用，您的個人信息將會絕對保密，請您支持，謝謝！
1.您的性別是
男
女
2.您的年齡
60-70 歲
71-80 歲
81 歲以上
3.您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
大學(xué)及以上
4.您的健康狀況
健康
比較健康
有慢性疾病
有嚴(yán)重疾病
5.您的自理程度
完全自理
偶爾需要幫助
經(jīng)常需要幫助
只能靠別人幫助
6.您有幾個子女
無子女
1個子女
2個以上
7.您目前的居住情況是:
與晚輩同住
與配偶同住
獨居
入駐養(yǎng)老機構(gòu)
8.您現(xiàn)在的養(yǎng)老模式屬于以下哪種?
在家，家人照顧
在家，社區(qū)照顧
養(yǎng)老院、養(yǎng)老機構(gòu)等
其他
9.您子女探訪的頻率如何?
每日探訪
一周一次
一月一次
非常少
10您對社區(qū)居家養(yǎng)老認識情況是?
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
11.您希望社區(qū)提供哪些居家養(yǎng)老服務(wù)?（多選）
日常生活照顧（如家政服務(wù)）
醫(yī)療保健需求（如專業(yè)護理）
精神慰藉（如心理輔導(dǎo)、聊天）
文化娛樂（如書法、歌舞比賽）
法治宣傳、法律咨詢
出行幫助
其他
12.您接受過哪些社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)?（多選）
文體娛樂活動:舞蹈、歌唱、書法等
日常生活照料:助餐、助浴、清洗衣物、陪同外出等
家政服務(wù):保潔、做飯、日常采買等
精神慰藉:關(guān)懷訪視、生活陪伴、談心聊天等
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):體檢、診療、護理等
緊急救援服務(wù)、緊急呼叫
不清楚
其他
13.您對社區(qū)提供的哪些服務(wù)感到滿意?
文體娛樂活動:舞蹈、歌唱、書法等
日常生活照料:助餐、助浴、清洗衣物、陪同外出等
家政服務(wù):保潔、做飯、日常采買等
精神慰藉:關(guān)懷訪視、生活陪伴、談心聊天等
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):體檢、診療、護理等
緊急救援服務(wù)、緊急呼叫
14.您是否愿意為部分服務(wù)支付一定費用?
愿意
看情況
不愿意
15..您認為當(dāng)前服務(wù)最需改進的方面是?
服務(wù)種類
服務(wù)質(zhì)量
服務(wù)價格
服務(wù)人員態(tài)度
服務(wù)信息獲取便利性
其他:
16.您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是否滿意?
滿意
相對滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
17. 現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)還存在哪些不足?您有什么問題和建議嗎?
以上是本次調(diào)查問卷的全部內(nèi)容，再次感謝您的配合，祝您生活愉快，身體健康！
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