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變電站社區(qū)日間照料站居家養(yǎng)老基礎(chǔ)服務(wù)需求調(diào)查問卷
爺爺、奶奶、叔叔、阿姨您好：我們是變電站社區(qū)日間照料站護(hù)老管家調(diào)研團(tuán)隊(duì)，為精準(zhǔn)滿足您在生活照料、健康保障、居家服務(wù)等方面的需求，進(jìn)一步優(yōu)化變電站社區(qū)日間照料站服務(wù)內(nèi)容，我們開展此次綜合調(diào)查。問卷信息僅用于服務(wù)改進(jìn)，將嚴(yán)格保密，懇請(qǐng)您結(jié)合實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！
您的年齡
55-64歲
65-74歲
75-84歲
85歲及以上
其他
您是否有行動(dòng)不便、失能/半失能等特殊照護(hù)需求
是
否
您居住所屬小區(qū)
陽(yáng)光清城小區(qū)
廣益園小區(qū)
五監(jiān)小區(qū)
警苑小區(qū)
廣益小區(qū)
倉(cāng)房溝北路791號(hào)
其它小區(qū)
您在社區(qū)居住的情況
獨(dú)自居住
與配偶同住
與子女孫輩同住
其他
您是否需要上門助浴服務(wù)
需要
不需要
偏好的助浴服務(wù)頻率
每周1次
每?jī)芍?次
每月1次
您最需要的助餐形式
不需要
日間照料站站內(nèi)營(yíng)養(yǎng)午餐
上門配送餐食
特殊餐食（無(wú)糖/低脂/軟食）
節(jié)日定制餐
您需要的日常護(hù)理項(xiàng)目
不需要
協(xié)助穿衣/脫衣
協(xié)助如廁
口腔清潔
臥床翻身（限失能用戶）
您最需要的基礎(chǔ)醫(yī)療項(xiàng)目
不需要
日常血壓/血糖測(cè)量
慢病用藥提醒與指導(dǎo)
傷口消毒護(hù)理
緊急醫(yī)療呼叫協(xié)助
其它
您是否需要康復(fù)協(xié)助
需要
不需要
您需要的康復(fù)項(xiàng)目
肢體功能訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動(dòng)）
語(yǔ)言康復(fù)指導(dǎo)
康復(fù)器械輔助使用（如助行器）
其它
您是否希望提供上門助行服務(wù)（如協(xié)助就醫(yī)，外出購(gòu)物時(shí)的陪同攙扶）
需要
不需要
您是否需要居家深度清潔
是
否
若需要深度清潔，重點(diǎn)清潔區(qū)域
廚房（油煙機(jī)/灶臺(tái)除油）
衛(wèi)生間（瓷磚縫隙/潔具）
臥室（床品除塵）
其它
您是否需要衣物收納協(xié)助
是
否
若需要衣物收納協(xié)助，需求內(nèi)容
衣柜季節(jié)性衣物整理
其它
您是否需要家電維修協(xié)助（不含大件零件更換）
是
否
若需要家電維修，常修家電類型
電飯煲/微波爐
洗衣機(jī)/吸塵器
電暖器/電風(fēng)扇
我們是變電站社區(qū)日間照料站護(hù)老管家電話：13999820802您對(duì)日間照料站的生活基礎(chǔ)、醫(yī)護(hù)、家政服務(wù)還有哪些具體意見或需求電話聯(lián)系或者在問卷留言。
20.
為了后期針對(duì)您的需求，更加有效的服務(wù)到您，請(qǐng)留下您的姓名和聯(lián)系方式：
姓名：_________
電話：____________
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