老年人健康狀況調(diào)查問卷

您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解老年人的基線資料、疾病史與睡眠情況，以便更好地關(guān)注和改善老年人的健康狀況。問卷內(nèi)容采用匿名方式收集，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，請您根據(jù)實際情況如實作答。大約需要5分鐘完成，感謝您的支持與配合！
您的姓名：
您的性別
您的年齡
請選擇
您的婚姻狀況
您的文化程度
您的居住情況
您的主要經(jīng)濟來源
您日常生活自理能力如何
您目前患有哪些慢性疾病（可多選）
您是否有吸煙史
您是否有飲酒習(xí)慣
您是否定期進行體檢
您是否接種過流感疫苗
您是否正在服用處方藥
15. 您從哪一年開始吸煙？______年（如2002年）
16. 16. 您從哪一年開始吸煙？______年（如2002年）
17. 33. 您平均每天吸多少支煙？___支
18. 18. 您從哪一年開始吸煙？______年（如2002年）
19. 19. 您哪一年戒煙？______年（如2005年）
20. 20. 您戒煙前平均每天吸多少支煙？___支
21. 您是否飲酒？
22. 飲酒的種類為？
23. 過去的12個月里，您喝白酒的頻率為？
24. 24. 過去的12個月里，您平均每次喝白酒的量是___兩
25. 過去的12個月里，您喝啤酒的頻率為？
26. 26. 過去的12個月里，您平均每次喝啤酒的量是___ml
27. 過去的12個月里，您平均每次喝紅酒的量是___ml
28. 28. 過去的12個月里，您平均每次喝紅酒的量是___ml
29. 您從哪一年開始飲酒？______年（如2002年）
30. 30. 過去的12個月里，您飲用的其他酒是什么酒？______，平均每次喝酒的量是___ml/兩
31. 31. 您從哪一年開始飲酒？______年（如2002年）
32. 32. 您哪一年戒酒？______年（如2005年）
33. 戒酒前，您飲酒的種類為？
34. 戒酒前，您喝白酒的頻率為？
35. 35. 戒酒前，您平均每次喝白酒的量是___兩
36. 戒酒前，您平均每次喝啤酒的量是___ml
37. 37. 戒酒前，您平均每次喝啤酒的量是___ml
38. 戒酒前，您喝紅酒的頻率為？
39. 39. 戒酒前，您平均每次喝紅酒的量是___ml
40.戒酒前，您飲用的其他酒是什么酒？______，平均每次喝的量是___ml/兩
41. 41. 戒酒前，您飲用的其他酒是什么酒？______，平均每次喝的量是___ml/兩
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