住院老年患者跌倒警覺度現(xiàn)狀及影響因素分析


尊敬的病友/家屬：
  您好！我們正在進行一項關于住院老年患者跌倒情況的調(diào)查研究，旨在更好地預防跌倒事件，保障患者安全。本問卷包括四個部分，大約需要5-15分鐘完成。所有信息我們將嚴格保密，僅用于科學研究。您的參與對我們非常重要。感謝您的支持與合作！

第一部分：一般資料調(diào)查表
1. 1. 您的年齡是： ______周歲
2. 您的性別：
3. 您的最高教育程度：
4. 過去3個月內(nèi)，您是否有過跌倒（指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上）？
5. 您平時行走時是否需要使用輔助工具？
第二部分：Morse跌倒評估量表 (MFS)
1. 跌倒史（近3個月內(nèi)）：
2. 次要診斷（≥2個醫(yī)學診斷）：
3. 使用助行器具：
4. 靜脈治療/ heparin鎖：
5. 步態(tài)：
6. 認知狀態(tài)：
第三部分：國際跌倒效能量表 (FES-I)
指導語： 請問您在進行下列活動時，擔心自己會跌倒的程度是怎樣的？
1.在室內(nèi)走動
2.上下樓梯
3.從椅子上站起或坐下
4.伸手拿取高于頭部的物體
5.彎腰撿東西
6.在戶外不平整的路面上行走
7.上下路緣
8.在屋內(nèi)走動時轉(zhuǎn)身拿東西
9.簡單家務（如掃地、整理床鋪）
10.簡單的購物
11.匆忙時接聽電話
12.步行去公交車站
13.在人行道上行走
14.穿過需要"快點走"才能過的馬路（如過紅綠燈）
15.參加社交聚會（如與家人朋友聚會)
16.進行您喜歡的娛樂活動（如愛好、運動）
第四部分：跌倒警覺度量表 (SAFE)
指導語： 請根據(jù)您最近一段時間的感受，判斷您對以下說法的同意
1.我擔心自己會跌倒
2.當我走路時，我會想到我可能會跌倒
3.我害怕跌倒
4.想到跌倒讓我感到不安
5.我會特別注意以防跌倒
6.我在走路時會非常小心
7.我會刻意避免去容易讓我跌倒的地方
8.我時刻提醒自己要防止跌倒
9.如果我跌倒了，可能會受很嚴重的傷
10.一次跌倒就可能會改變我的生活
11.跌倒是一件很嚴重的事情
12.我擔心跌倒后需要依賴他人
13.我相信自己能夠防止跌倒
14.只要我小心，我就能避免跌倒
15.我覺得我很容易跌倒
16.我認為無論我多么小心，都難免會跌倒
（問卷結(jié)束，再次感謝?。?/legend>
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