維生素攝入情況與需求簡易評估問卷
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡是
18歲以下
18-25歲
26-40歲
41-60歲
60歲以上
3. 您的日常飲食偏好
葷素均衡
偏愛肉類,素食少
偏愛素食,肉食少
嚴格素食者(不攝入任何肉類)
經(jīng)常吃外賣或快餐
正在節(jié)食/控制體重
4. 您是否經(jīng)常攝入全谷物(糙米、燕麥等)
經(jīng)常
偶爾
很少
5. 您是否經(jīng)常攝入深色蔬菜(菠菜、西蘭花等)
經(jīng)常
偶爾
很少
6. 您是否經(jīng)常攝入新鮮水果
經(jīng)常
偶爾
很少
7. 您是否經(jīng)常攝入奶制品
經(jīng)常
偶爾
很少
8. 您是否經(jīng)常攝入堅果、種子類食物
經(jīng)常
很少
偶爾
9. 您的戶外生活習慣是
平均每天少于30分鐘
平均每天30-60分鐘
平均每天60分鐘以上
10. 您近期是否感到以下不適癥狀
疲勞,乏力
容易感冒,免疫力差
口腔潰瘍,口角炎
皮膚干燥,視力模糊
手腳麻木,肌肉酸痛
無明顯不適癥狀
11. 您目前是否正在服用維生素補充劑(沒有則填無,有請注明種類)
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