甲狀腺患者術(shù)前問卷

一、一般資料調(diào)查表
1. 姓名:_______住院號:_______
1.性別:
3. 2.年齡: _______歲
4. 3.身高_(dá)______m
5. 4.體重_______kg
5.居住地:
6.婚姻情況:
7.職業(yè):
8.文化程度:
9.醫(yī)療支付方式:
11. 10.發(fā)現(xiàn)疾病多長時間____________
11.醫(yī)生曾經(jīng)診斷您患過下述疾病嗎？
二、MD 安德森癥狀調(diào)查量表-甲狀腺模塊
第一部分:您的癥狀有多嚴(yán)重?
我們想知道您在過去的24小時內(nèi)下 列癥狀的嚴(yán)重程度。請將下列每一項從0(無癥狀)至10(能想象的最嚴(yán)重程度)之間圈 一數(shù)字以表示癥狀的嚴(yán)重度。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您疼痛最嚴(yán)重的程度為?
2.您疲勞(乏力)最嚴(yán)重程度為?
3.您惡心最嚴(yán)重的程度為?
4.您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為?
5.您最苦惱的程度為?
6.您氣短最嚴(yán)重的程度為?
7.您健忘最嚴(yán)重程度為?
8.您胃口最差的程度為?
9.您嗜睡(昏昏欲睡)最嚴(yán)重的程度為?
10.您口干最嚴(yán)重的程度為?
11.您感到悲傷難過最嚴(yán)重的程度為?
12.您嘔吐最嚴(yán)重的程度為?
13.您麻木和針刺感最嚴(yán)重的程度為?
14.您聲音嘶啞最嚴(yán)重的程度?
15.您感到怕熱最嚴(yán)重的程度為?
16.您感到心跳加速最嚴(yán)重的程度為?
17.你感到怕冷最嚴(yán)重的程度為?
18.您吞咽困難最嚴(yán)重的程度為?
19.您腹瀉/拉肚子最嚴(yán)重的程度為?

您的癥狀妨礙您生活的程度?

我們想知道在過去的24小時中癥狀妨礙您下列各項 活動的嚴(yán)重程度。請將下列每一項從0(無干擾至10(完全干擾)之間圈 一數(shù)字以表示癥狀妨礙您生活的程度。

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
20.一般活動?
21.情緒?
22.工作(包括家務(wù)勞動)?
23.與他人的關(guān)系?
24.走路?
25.生活樂趣? 
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