社區(qū)老年人睡眠障礙、CF與跌倒風(fēng)險的關(guān)聯(lián)修正版

社區(qū)老年人睡眠障礙、CF與跌倒風(fēng)險的關(guān)聯(lián)

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一、PSQI:Pittsburgh Sleep Quality Index 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表

下面一些問題是關(guān)于您最近 1 個月多數(shù)白天和夜晚的睡眠狀況，請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇或填寫最符合您的答案

1.過去1個月您一般什么時間上床睡覺（如晚上九點(diǎn):填寫整數(shù)）? 睡眠效率：實(shí)際睡眠時長/上床時間
2.過去1個月每晚躺在床上一般要多久才能入睡（15分鐘）？
3.過去1個月您每天早上一般什么時候起床（如早上7點(diǎn)）?
4.過去1個月您每晚實(shí)際睡眠的時間一般有多少
5.過去一個月您是否因?yàn)橐韵略蚨?jīng)常睡眠不好：[再分級：0=0，1-2=1，3-4=2，＞4=3]
  • ①沒有
  • ②1 次/周
  • ③1-2 次/周
  • ④≥3 次/周
不能在30分鐘內(nèi)入睡
晚上在睡眠中容易覺醒或早醒
晚上有無起床上衛(wèi)生間
感覺呼吸不暢
大聲咳嗽或鼾聲很高
感覺寒冷
感覺很熱
做噩夢
感覺疼痛不適
其他影響睡眠的原因，如果有請描述:__________
6. 您覺得過去 1 個月睡眠質(zhì)量如何?
7. 過去 1 個月，您是否經(jīng)常需要依靠服用藥物（安眠藥、褪黑素、中成藥）催眠?
8. 過去 1 個月您在日?；顒踊蛏鐣顒訒r是否經(jīng)常困倦、難以保持清醒狀態(tài)? [Q8-9取平均分后四舍五入]
9. 過去 1 個月，您有沒有經(jīng)常感覺做事情精力不足?
10. 您有沒有和別人同睡一張床或有室友，請詢問他/她您過去 1 個月有沒有出現(xiàn)以下情況: [不計入總分及維度]
  • ①沒有
  • ②1 次/周
  • ③1-2 次/周
  • ④≥3 次/周
您在睡覺時，有無打鼾聲:
在您睡覺時，有沒有出現(xiàn)長時間呼吸停頓:
在您睡覺時，您的腿是否有抽動或者有痙攣:
在您睡覺時，是否有不能辨認(rèn)方向或混亂狀態(tài)的情況:
有無出現(xiàn)其他睡不安寧的情況，如果有，請描述:__________
二、CF評估：Fried表型+MMSE+IADL
（一）Fried表型
1. 過去1年，您體重是否無意下降≥4.5 kg(或≥5%）?
2. 單選題（讀2句，選最高頻）過去1周，您有幾天感覺“做每件事都費(fèi)力”或“提不起勁”?（≥3天即陽性）
26. 3.握力測試（優(yōu)勢手，2次取最大）=____kg [坐位，靠背椅，雙腳平放，肩內(nèi)收中立，肘屈 90°，前臂中立位，腕 0-30°伸展]
27. 4. 4 m日常步速（秒表2次取最快）=____秒（保留1位小數(shù)）[請您像平時走路一樣走到對面，不要刻意放慢或加速。]
MLTA法
*5.1 過去7天，您做≥10 min高強(qiáng)度活動（搬重物、快速騎車、健身操）的天數(shù)？
5.2 過去7天，您做≥10 min高強(qiáng)度活動，平均每天多少分鐘？
*5.3 過去7天，您做≥10 min中等強(qiáng)度活動（搬輕物、普通騎車、快走）的天數(shù)？
*5.4 過去7天，您做≥10 min中等強(qiáng)度活動，平均每天多少分鐘？
*5.5 過去7天，您做≥10 min步行（上班/購物/鍛煉）的天數(shù)？
*5.6 過去7天，您做≥10 min步行，平均每天多少分鐘？
（二）Mini-Mental State Examination（MMSE）簡易智能狀態(tài)檢查量表
1.定向力評估：
  • 答對
  • 答錯/不會
1.今年是哪年？
2.現(xiàn)在是幾月份？
3.今天是幾號？
4.今天是星期幾？
5.現(xiàn)在的季節(jié)？
6.我們在哪個城市？
7.我們在哪個城區(qū)？
8.我們在哪個街道？
9.我們在哪層樓？
10.這是什么地方？
2.復(fù)述:蘋果 手表 硬幣（3詞，答對1詞給1分，共3題）
3. 100-7等于多少?（如錯誤，繼續(xù)減7，共5次，答對1個給1分）
4.回憶 蘋果 手表 硬幣 （答對1個給一分）
5.命名:出示鉛筆
6.命名：出示手表
7. 復(fù)述“大家齊心協(xié)力拉緊繩”
8.執(zhí)行命令:“請用這只手拿紙，對折，放桌上” 3步
9.閱讀并執(zhí)行:“閉上您的眼睛”
10. 寫一句完整句子（有主語謂語即給分）
20.照圖樣畫交叉五邊形
(三）工具性日常生活活動能力量表（IADL）Instrumental Activities of Daily Living
指導(dǎo)語】下面詢問您過去1個月進(jìn)行日常生活活動的情況（不包括生病期間）。請按實(shí)際能力選擇，如“從未做過”請選擇“無法完成”。
1.日常生活活動的情況：[0-3]
  • 完全獨(dú)立
  • 有些困難
  • 需要幫助　
  • 無法完成
1.使用電話（含查找號、撥號.、接聽）
2. 購物（計劃、購買、找零）
3. 備餐/做飯（洗切炒完整流程）
4. 家務(wù)維持（擦地、洗衣、整理）*
5. 洗衣（手洗或機(jī)洗完整流程）
6. 使用交通工具（公交、打車、騎車）
7. 服藥管理（按時、按量、不亂服）
8. 財務(wù)管理（算賬、銀行、購物找零）
2.日?；顒幽芰Ψ旨墸?/legend>
三、跌倒風(fēng)險評估:3-STEADI+跌倒史+Short-FES-I 
（一） 3-STEADI (3-item STEADI Fall Risk Screening Tool)  —3-項(xiàng) STEADI 跌倒風(fēng)險篩查表
1. 過去12個月內(nèi)，您是否跌倒過（包括滑倒、絆倒）?
2. 過去12個月內(nèi)，您是否因跌倒而受傷（如瘀傷、裂傷、骨折）?
3.過去12個月內(nèi)，您是否因跌倒而就醫(yī)（含急診、門診、住院）?
4.單選題（結(jié)果展示，可選） 3-STEADI分級:
（二）跌倒史
1.過去12個月內(nèi)您是否發(fā)生過跌倒？（非故意倒在地面或更低平面）
2.最近1次跌倒發(fā)生的時間（幾月及大概時間段）
3.最近1次跌倒發(fā)生的地點(diǎn)
4.跌倒時您正在進(jìn)行的活動：
5.跌倒后您是否受傷：（WHO后果分級）
6.跌倒后是否接受過醫(yī)療處理：
7.跌倒后是否因傷痛產(chǎn)生額外的費(fèi)用：
（三）Short FES-I 國際跌倒效能量表簡版 Short Falls Efficacy Scale-International (Short FES-I)
1.跌倒效能監(jiān)測：
  • 非常有信心
  • 較有信心
  • 信心不足
  • 完全沒信心
1. 洗澡或淋浴時 :
2.上下樓梯時:
3. 在家中走動時:
4.上下床或椅子時:
5. 穿脫衣服時:
6. 在家中取物（如從柜子、桌面拿東西）時:
7.過街或在不平路面行走時:
8.跌倒恐懼分級:
四、社會支持評定量表（SSRS）Social Support Rating Scale
【指導(dǎo)語】下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請按實(shí)際情況填寫，謝謝合作！
*1. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
*2. 近一年來您:
*3. 您與鄰居:
*4. 您與同事:
*5. 從家庭成員得到的支持和照顧（從無-極少-一般-全力支持，單選每項(xiàng)）【矩陣單選】
  • ①無
  • ②極少
  • ③一般
  • ④全力支持
夫妻（外觀）
父母
兒女
兄弟姐妹
*6. 過去遇到急難情況時，您曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有?（0-9分）
*7. 過去遇到急難情況時，您曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有?（多選，選項(xiàng)同第6題）
*8. 您遇到煩惱時的傾訴方式:（單選）
*9. 您遇到煩惱時的求助方式:（單選）
*10. 對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會等）組織活動，您:（單選）
五、焦慮抑郁評估：HADS（醫(yī)院焦慮抑郁量表-14項(xiàng)）
【導(dǎo)語】請回想**過去一周**的感受，選擇最符合的一項(xiàng)。1=完全沒有，4=非常頻繁。
1.醫(yī)院焦慮抑郁量表-14項(xiàng)（HADS）
  • 完全沒有
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
1. 我感到緊張或繃緊（HADS-Anxiety）
2. 我仍感到喜歡的事情（HADS-Depression 反向）
3. 我感到害怕，好像要發(fā)生可怕的事（Anxiety）
4. 我能開懷大笑，看到事情有趣的一面（Depression 反向）
5. 我心中充滿煩惱（Anxiety）
6. 我感到愉快（Depression 反向）
7. 我能安靜坐下并放松（Anxiety 反向）
8. 我感到好像動作變慢了（Depression）
9. 我感到擔(dān)心，仿佛恐慌（Anxiety）
10. 我對自己的外表失去興趣（Depression）
11. 我感到不安，好像必須走動（Anxiety）
12. 我期待事情（Depression 反向）
13. 我突然感到恐慌（Anxiety）
14. 我能享受一本好書或廣播/電視節(jié)目（Depression 反向）
六、MNA-SF營養(yǎng)狀況評估量表（Mini-Malnutrition Assessment Scale – Short Form）
（社區(qū)/老年常用簡版：MNA-SF，原版 18 條，簡版 6 條）
【導(dǎo)語】請回憶過去**3個月**的情況，按實(shí)際選擇（單選）。本量表用于快速篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險。
*1. 食欲下降或進(jìn)食量減少（MNA-SF A）
*2. 體重變化（MNA-SF B）
*3. 活動能力（MNA-SF C）
*4. 急性疾病或重大心理創(chuàng)傷（MNA-SF D）
*5. 體質(zhì)指數(shù) BMI（kg/m2）（MNA-SF F1）
 七、一般資料表
*4. 吸煙史（必填）
*5. 飲酒史（必填）
*6. 慢性疼痛（≥3個月）（必填）
*7. 視力障礙評估（必填）*（自報）
視力障礙評估：
等級：
　0-2　正常
　3-5　輕度下降
　6-9　中度下降
　≥10　重度下降
切點(diǎn)：≥6分 → 視力障礙需干預(yù)
  • 無困難
  • 輕微
  • 中度
  • 非常困難
1.閱讀報紙/手機(jī)文字困難?
2.街對面認(rèn)人困難?
3.夜間或昏暗燈光下走路看不清?
4.上下樓梯因看不清臺階而猶豫?
*8. 聽力障礙評估（必填）*（WHO-ICF分級，≤1 min）
HearingSelf = sum(Q1-Q3)?。?-9分）
等級：
　0-2　正常/良好
　3-5　輕度下降
　6-7　中度下降
　≥8　重度下降/需干預(yù)
切點(diǎn)：≥6分 → 聽力障礙需轉(zhuǎn)診
1.聽力障礙評估：
  • 無困難
  • 偶爾需重復(fù)
  • 經(jīng)常需大聲重復(fù)
  • 基本聽不懂
1.安靜環(huán)境（距1 m，正常語音）聽懂困難?*
 2.嘈雜環(huán)境聽懂困難?
*8c. 使用助聽器情況?*（客觀）
9.既往病史：
11.您長期規(guī)律服藥（每天服用并堅持服用2個月以上）的數(shù)量：
12.服藥的種類包括：
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