住院患者治療心理、癥狀負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量調(diào)查

1. 1、填表時(shí)間：_______ 年___月____日
2、姓名:
3、性別: （ ）
4. 4、出生年月_________年_______月___  日，或___歲
5、現(xiàn)居住地：
6、民族:（ ）
7、婚姻狀況:（ ）
8、文化程度:（ ）
9、職業(yè):（ ）
10、醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)型:（ ）
11、經(jīng)濟(jì)狀況（人均月收入） :
12、是否吸煙:
13、是否飲酒:
14. 14、肝癌診斷日期_________年___月_____日
15、巴塞羅那肝癌分期:
16、中國(guó)肝癌分期:
請(qǐng)選擇
17、入院ECOG PS評(píng)分:
請(qǐng)選擇
18、Child-Pugh肝功能分級(jí):
19、腫瘤位置:
20、最大腫瘤直徑（cm）:
21、腫瘤數(shù)目:
22、肝炎
23、肝硬化:（ ）
24、是否存在大血管侵犯:（ ）
25、甲胎蛋白（AFP）水平（ng/mL）:
26、是否存在肝外轉(zhuǎn)移:
27、家族史:（ ）
28、本次治療進(jìn)行的局部治療方式:
29、聯(lián)合的靶向藥物種類(lèi)及劑量:（ ）
30、聯(lián)合的免疫藥物種類(lèi)及劑量:（ ）
31、合并其他疾病:（ ）
32、長(zhǎng)期在服其他口服藥:（ ）
33、C反應(yīng)蛋白值（mg/L）:
34、白蛋白值（g/L）:
35、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（×109/L）:
36、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（×109/L）:
37、總膽紅素水平（TBIL，umol/L）:
HADS
1、我感到緊張（或痛苦）:
2、我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣:
3、我感到有點(diǎn)害怕好像預(yù)感到什么可怕的事情要發(fā)生:
4、我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面:
5、我的心中充滿煩惱:
6、我感到愉快:
7、我能夠安閑而輕松的坐著:
8、我對(duì)自己的儀容失去興趣:
9、我有點(diǎn)坐立不安，感到非要活動(dòng)不可:
10、我對(duì)一切都是樂(lè)觀向前看的:
11、我突然發(fā)現(xiàn)有恐慌感:
12、我好像感到情緒在逐漸低落:
13、我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變化了:
14、我能夠欣賞好一本書(shū)或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目:

9-條目患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）

  • 0.沒(méi)有
  • 1.有幾天
  • 2.一半以上時(shí)間
  • 3.幾乎每天
1、做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
2、感受心情低落、沮喪或絕望
3、入睡困難，睡不安或過(guò)度睡眠
4、感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
5、食欲不振或吃太多
6、覺(jué)得自己很糟，或覺(jué)得自己很失敗，或者讓自己或家人失望
7、對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
8、動(dòng)作和說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
9、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

中文版安德森癥狀量表（在過(guò)去的 1-2 天內(nèi)，您疾病本身或治療相關(guān)的各種癥狀有多嚴(yán)重？“0”表示沒(méi)有前面的癥狀，“10”表示癥狀能想象的最嚴(yán)重程度，從 1 到 10，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重）

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1、您疼痛最嚴(yán)重的程度為？
2、您疲勞(乏力)最嚴(yán)重程度為？
3、您惡心最嚴(yán)重程度為？
4、您睡眠不安最嚴(yán)重程度為？
5、您最苦惱的程度為？
6、您氣短最嚴(yán)重程度為？
7、您健忘最嚴(yán)重程度為？
8、您食欲下降的程度為？
9、您瞌睡（昏昏欲睡）最嚴(yán)重程度為？
10、您口干最嚴(yán)重程度為？
11、您悲傷感最嚴(yán)重程度為？
12、您嘔吐最嚴(yán)重程度為？
13、您麻木感最嚴(yán)重程度為？

肝癌特異性癥狀（在過(guò)去的 1-2 天內(nèi)，您疾病本身或治療相關(guān)的各種癥狀有多嚴(yán)重？“0”表示沒(méi)有前面的癥狀，“10”表示癥狀能想象的最嚴(yán)重程度，從 1 到 10，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重）

  • 0
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  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1、您腹脹最嚴(yán)重的程度為？
2、您腹瀉最嚴(yán)重的程度為？
3、您體重減輕最嚴(yán)重程度為？
4、您眼睛或皮膚變黃最嚴(yán)重的程度為？
5、您皮膚瘙癢最嚴(yán)重的程度為？
6、您體溫升高最嚴(yán)重的程度為？
FACT-hep（）
一、身體狀況（PWB）
D01 您感到體力不足嗎?
D02 您感到惡心嗎?
D03 您在家中的作用，是否因您生病而受到影響?
D04 您感到疼痛嗎?
D05 治療對(duì)您有副作用嗎?
D06 您最近感到不舒服嗎?
D07 您經(jīng)常需要臥床休息嗎?
二、社會(huì)/家庭狀況（SFWB）
D01最近這段時(shí)間，您和您的朋友關(guān)系密切嗎?
D02 您對(duì)自己從家庭得到的感情支持滿意嗎?
D03 您對(duì)自己從朋友中得到的支持滿意嗎?
D04 您的家庭是否已經(jīng)了解及接受您的疾病?
D05 您與家人之間關(guān)于您的病情的交流使您滿意嗎?
D06 您與您的愛(ài)人（或主要的養(yǎng)護(hù)者）關(guān)系密切嗎?
三、情緒狀況（EWB）
D01 您經(jīng)常有憂傷、悲哀等情感問(wèn)題嗎?
D02 您對(duì)現(xiàn)在所采取的疾病治療方式滿意嗎?
D03 您對(duì)戰(zhàn)勝疾病失去了信心嗎?
D04 您有緊張的感覺(jué)嗎?
D05 您擔(dān)心死亡嗎?
D06 您擔(dān)心您的病情惡化嗎?
四、功能狀況（FWB）
D01您能工作嗎？（包括在家工作）?
D02 您的工作（包括在家工作）能讓您有滿足感嗎?
D03 您覺(jué)得生活有樂(lè)趣嗎?
D04 您已接受您的疾病嗎?
D05 您的睡眠情況良好嗎?
D06 您能從平時(shí)自己喜歡做的事情中享受樂(lè)趣嗎?
D07 根據(jù)以上問(wèn)題，您對(duì)您目前的生存質(zhì)量感到滿意嗎?
五、肝癌特異癥狀
D01您感覺(jué)胃部發(fā)脹或絞痛嗎?
D02 您體重減輕了嗎?
D03您腸道功能正常嗎?
D04 您消化功能正常嗎?
D05 您有腹瀉嗎?
D06 您胃口好嗎?
D07 您在乎自己的外表變化嗎?
D08 您感到肩背痛嗎?
D09 您有便秘嗎?
D10您感到乏力嗎?
D11 您能完成自己的日常生活事務(wù)，例如穿衣、洗漱等嗎?
D12您有黃疸或皮膚發(fā)黃嗎?
D13 您有發(fā)熱癥狀嗎?
D14 您感覺(jué)瘙癢嗎?
D15 您感到食物味道改變了嗎?
D16 您感到怕冷嗎?
D17 您感到口干嗎?
D18 您感到胃部不適或疼痛嗎?
D19 您腳踝出現(xiàn)浮腫嗎?
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