宮頸癌全病程管理調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：
您好！為給您出院后提供更貼合的康復(fù)指導(dǎo)與支持，我們特設(shè)計(jì)本問卷。您的回答將直接助力護(hù)理服務(wù)優(yōu)化與個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃制定，感謝您的支持！
 
本問卷核心維度基于歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）、盆底功能障礙問卷（PFDI-20）及多維領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（MSPSS）適配優(yōu)化，經(jīng)3名婦科腫瘤護(hù)理專家評審（內(nèi)容效度指數(shù)CVI=0.92），信效度良好。所有信息嚴(yán)格保密，僅用于科研與服務(wù)質(zhì)量提升，請根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答。
一、基本信息與疾病治療
 
（請直接填寫或勾選對應(yīng)選項(xiàng)）
1. 姓名：_________    年齡：___歲
住院號：____________聯(lián)系電話：______________現(xiàn)住址：____________________
子女情況

治療費(fèi)用支付方式（可多選）

主要治療方式（可多選）

二、生理癥狀與不適
 
（基于EORTC QLQ-C30及PFDI-20核心概念，過去一周癥狀困擾程度：1=完全沒有，2=輕微，3=中度，4=嚴(yán)重，請?jiān)趯?yīng)□打“√”）
傷口/腹部疼
疲勞乏力
下肢水腫/麻木/疼痛
排尿異常（疼痛/困難/失禁）
排便異常（便秘/腹瀉）
惡心/嘔吐/食欲不振 
陰道分泌物異常（過多/異味）
睡眠困難
三、護(hù)理知識與治療依從性
 
（請勾選最符合您情況的選項(xiàng)）
對出院后傷口護(hù)理、體位活動(dòng)限制等核心要點(diǎn)的了解程度：
對尿管/造瘺管維護(hù)（如有）及拔除時(shí)機(jī)的了解程度
對出院后復(fù)查時(shí)間、必查項(xiàng)目及異常情況（如發(fā)燒、嚴(yán)重疼痛）應(yīng)對的了解程度
對于按時(shí)按量服用出院帶藥，您預(yù)計(jì)自己能做到
四、生活功能與康復(fù)能力
 
（基于EORTC QLQ-C30核心概念，請勾選對應(yīng)選項(xiàng)）

目前飲食狀況
日?；顒?dòng)能力
對盆底肌訓(xùn)練、淋巴水腫預(yù)防操、散步等康復(fù)鍛煉的掌握程度：
預(yù)計(jì)出院后，恢復(fù)工作或承擔(dān)家務(wù)的困難程度
五、情緒與社會(huì)支持
 
（基于MSPSS及情緒評估核心概念，請勾選對應(yīng)選項(xiàng)）

過去兩周最常感受到的情緒（可多選）
當(dāng)前最主要的壓力來源（可多選）
從以下方面獲得的支持程度（1=完全沒有，2=偶爾有，3=經(jīng)常有，4=始終有，請?jiān)趯?yīng)□打“√”）：
配偶/伴侶
子女/父母等家人
朋友/同事 
主管護(hù)士/醫(yī)生
病友
是否希望獲得專業(yè)心理咨詢或情緒疏導(dǎo)服務(wù)
六、康復(fù)需求與服務(wù)評價(jià)
 
（請勾選對應(yīng)選項(xiàng)，可多選的已標(biāo)注）
出院康復(fù)期最希望了解的知識（可多選，請?jiān)凇鹾髽?biāo)注優(yōu)先級1-3，1為最高）：
傾向的康復(fù)信息獲取方式（可多選）：
對出院后自我護(hù)理和康復(fù)的困惑程度：
對本次住院整體治療與護(hù)理服務(wù)的滿意度
填寫說明
 
1. 所有問題均為必答題，無特殊說明可多選；
2. 選擇題請用“√”勾選，填空題直接填寫內(nèi)容；
3. 若有疑問，可咨詢調(diào)查員。
 
感謝您的認(rèn)真填寫！祝您早日康復(fù)！

回收日期：           年 __     月  __   日
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