上消調(diào)查
1. 姓名:
2. 床號
3. 文化程度
文盲
小學(xué)
初中
高中
大學(xué)
其他
4. 家族腫瘤史
無
有
5. 抽煙
否
是,多少包每天,多少年,戒了多久
6. 喝酒
否
是,多少每頓/天,多少年,戒了多久
7. 高鹽飲食
否
是
8. 既往是否檢測幽門螺桿菌 hp(碳 13,碳 14,C13,C14 呼氣試驗)
否
是,陽性
是,陰性
9. hp根治,即檢測出來有 Hp 后是否吃藥,兩種藥一起吃/四種藥一起吃,吃完后有無再復(fù)查 hp
否
是
10. 消化道癥狀
無
有
11. 基礎(chǔ)病,多少年,有沒有吃藥,吃藥不規(guī)律
糖尿病
高血壓
心臟病
腦血管疾病,腦梗等
其他
無
12. 葷素搭配
葷多
素多
葷素均衡
13. 肉
肥多
瘦多
肥瘦均衡
14. 進(jìn)餐時間
<10min
10-20min
20-30min
>30min
其他
15. 吃辣
幾乎不吃
偶爾吃,x次每
每天吃
每頓吃
關(guān)閉
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