東關(guān)2025.11睡眠與認知

姓名
性別
年齡
編號
電話
您的學(xué)歷是：
您的人均家庭年收入
您的左手握力
您的右手握力
A1.近1個月，晚上上床睡覺通常是_____點鐘
A2.近1個月，每晚入睡通常需_____分鐘
A3.近1個月，通常早上_____點起床
A4.近1個月，每夜通常實際睡眠_____小時（不等于臥床時間）
A5.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
A6.近1個月，總的來說，您認為自已的睡眠
A7.近一個月，您用藥的催眠情況
A8.近1個月，您常感到困倦嗎
A9.近1個月，您做事情的精力不足嗎
B1.做事時提不起勁或沒有興趣
B2.感到心情低落 ，沮喪或絕望
B3.入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多
B4.感覺疲倦或沒有活力
B5.食欲不振或吃太多
B6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
B7.對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時
B8.動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或正好相反——煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
B9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
C1.感到不安、擔心及煩躁
C2.不能停止或無法控制擔心
C3.對各種各樣的事情擔憂過多
C4.很緊張、很難放松下來
C5.非常焦慮、以至無法靜坐
C6.變得非常煩惱或易被激怒
C7.感到好像有什么可怕的事情會發(fā)生
D1.你是否認為自己有記憶問題？
D2.你回憶3~5天前的對話有困難嗎？
D3.你覺得自己近兩年有記憶問題嗎？
D4.下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：忘記對個人來說很重要的日期(如生日)？
D5.下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：忘記常用號碼(如手機號，身份證號等)？
D6.總的來說你是否認為自己要做的事兒或要說的話容易忘記？
D7.下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：到了商店忘記要買什么？
D8.你是否認為自己的記憶力比5年前要差？
D9.你是否認為自己越來越記不住東西放哪兒了？
E.1今年是哪一年
E.2今天是幾號
E.3現(xiàn)在是什么季節(jié)
E.4今天是星期幾
E.5現(xiàn)在是幾月份
E.6你住在哪個??？（市）
E.7你住在什么縣？（區(qū)）
E.8你住在什么鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）
E.9現(xiàn)在在幾樓？
E.10復(fù)述：皮球、國旗、樹木
E.11注意力和計算力：計算100-7，并依次根據(jù)所得的數(shù)計算下去
E.12 -7等于多少
E.13 -7等于多少
E.14 -7等于多少
E.15 -7等于多少
E.16回憶：皮球、國旗、樹木
E.17辨認：手表
E.18 辨認：鉛筆
E.19 復(fù)述：四十四只石獅子
E.20 按卡片要求做（閉眼睛）
E.21 用右手拿紙
E.22 雙手將紙對折
E.23 將紙放在大腿上
E.24 寫一句完整的句子
E.25 按樣作圖：
F.1 上周多數(shù)時間感到做每件事都很費力
F.2 能自己上一層樓梯
F.3 能行走一個街區(qū)的距離（500m/一里路）
F.4 患有五種以上的疾病
F.5 在最近一年內(nèi)體重下降超過5%
更多問卷 復(fù)制此問卷