鼻咽癌-生活質(zhì)量評分表-SBRT

我們想了解有關(guān)您和您的健康的一些情況，請您親自回答下面所有問題，這里的答案并無“對”與“不對”之分，只要求在最能反映您情況的那個(gè)答案上打鉤。您所提供的資料我們將會(huì)嚴(yán)格保密。
您的姓名
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您本次填表的時(shí)間（請咨詢您的醫(yī)生填寫）
以下有65個(gè)問題，耗時(shí)約3分鐘?；卮鹣铝袉栴}可幫助醫(yī)生監(jiān)測您的身體情況，有助于制定您的治療和復(fù)查方案，以提高您的療效和生活質(zhì)量。感謝您的合作，祝您早日康復(fù)!
1. 您從事一些費(fèi)力的活動(dòng)有困難嗎，比如說提很重的購物袋或手提箱？
2. 長距離行走對您來說有困難嗎？
3. 戶外短距離行走對您來說有困難嗎？
4. 您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
5. 您在吃飯、穿衣、洗漱或上廁所時(shí)需要他人幫忙嗎？
6. 在過去的一星期內(nèi)，您在工作或日?；顒?dòng)中是否受到限制？
7. 在過去的一星期內(nèi)，您在從事您的愛好或休閑活動(dòng)時(shí)是否受到限制？
8. 在過去的一星期內(nèi)，您有氣短嗎？
9. 在過去的一星期內(nèi)，您有疼痛嗎？
10. 在過去的一星期內(nèi)，您需要休息嗎？
11. 在過去的一星期內(nèi)，您睡眠有困難嗎？
12. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得虛弱嗎？
13. 在過去的一星期內(nèi)，您食欲不振(沒有胃口)嗎？
14. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得惡心嗎？
15. 在過去的一星期內(nèi)，您有嘔吐嗎？
16. 在過去的一星期內(nèi)，您有便秘嗎？
17. 在過去的一星期內(nèi)，您有腹瀉嗎？
18. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得累嗎？
19. 在過去的一星期內(nèi)，疼痛影響您的日?；顒?dòng)嗎？
20. 在過去的一星期內(nèi)，您集中精力做事有困難嗎，例如讀報(bào)紙或看電視？
21. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得緊張嗎？
22. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得憂慮嗎？
23. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得脾氣急躁嗎？
24. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得壓抑(情緒低落)嗎？
25. 在過去的一星期內(nèi)，您感到記憶困難嗎？
26. 在過去的一星期內(nèi)，您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？
27. 在過去的一星期內(nèi)，您的身體狀況或治療影響您的社交活動(dòng)嗎？
28. 在過去的一星期內(nèi)，您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎？
29. 您如何評價(jià)在過去一星期內(nèi)您 總的健康情況？（說明：數(shù)字越大表示越好）
30. 您如何評價(jià)在過去一星期內(nèi)您 總的生命質(zhì)量？（說明：數(shù)字越大表示越好）
31. 在過去的一星期內(nèi)，您有口腔疼痛嗎？
32. 在過去的一星期內(nèi)，您有下頜疼痛嗎？
33. 在過去的一星期內(nèi)，您有口腔劇痛(潰瘍)嗎？
34. 在過去的一星期內(nèi)，您有咽喉疼痛嗎？
35. 在過去的一星期內(nèi)，您喝飲料有困難嗎？
36. 在過去的一星期內(nèi)，您吞咽半流質(zhì)食物（如粥）有困難嗎？
37. 在過去的一星期內(nèi)，您吞咽固體食物（如米飯）有困難嗎？
38. 在過去的一星期內(nèi)，您吞咽時(shí)有梗阻嗎？
39. 在過去的一星期內(nèi)，您的牙齒有毛病嗎？
40. 在過去的一星期內(nèi)，您張大嘴時(shí)有困難嗎？
41. 在過去的一星期內(nèi)，您有口干嗎？
42. 在過去的一星期內(nèi)，您有唾液粘稠嗎？
43. 在過去的一星期內(nèi)，您的嗅覺有問題嗎？
44. 在過去的一星期內(nèi)，您的味覺有問題嗎？
45. 在過去的一星期內(nèi)，您有咳嗽嗎？
46. 在過去的一星期內(nèi)，您有聲音嘶啞嗎？
47. 在過去的一星期內(nèi)，您感到生病了嗎？
48. 在過去的一星期內(nèi)，您的外貌使你煩惱嗎？
49. 在過去的一星期內(nèi)，您吃東西有困難嗎？
50. 在過去的一星期內(nèi)，在家人面前吃飯您有難堪嗎？
51. 在過去的一星期內(nèi)，在其他人面前吃飯您有難堪嗎？
52. 在過去的一星期內(nèi)，您難以享受吃飯的樂趣嗎？
53. 在過去的一星期內(nèi)，您與別人交談?dòng)欣щy嗎？
54. 在過去的一星期內(nèi)，您與別人進(jìn)行電話交談?dòng)欣щy嗎？
55. 在過去的一星期內(nèi)，您與家人的社會(huì)交往有困難嗎？
56. 在過去的一星期內(nèi)，您與朋友的社會(huì)交往有困難嗎？
57. 在過去的一星期內(nèi)，您在公共場所露面有難堪嗎？
58. 在過去的一星期內(nèi)，您與家人、朋友的身體接觸有難堪嗎？
59. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得性欲減弱了嗎？
60. 在過去的一星期內(nèi)，您覺得性生活的樂趣減少了嗎？
61. 在過去的一星期內(nèi)，您用過止痛藥嗎？
62. 在過去的一星期內(nèi)，您服用過營養(yǎng)補(bǔ)品(不包括維生素)嗎？
63. 在過去的一星期內(nèi)，您使用過鼻飼管嗎？
64. 在過去的一星期內(nèi)，您體重減輕了嗎？
65. 在過去的一星期內(nèi)，您體重增加了嗎？
感謝您的合作，祝您早日康復(fù)!
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