老年COPD患者活動能力影響因素調(diào)查表

請您根據(jù)您的實際情況，在下面相應(yīng)的方框內(nèi)打"√"或空白處填寫適當?shù)奈淖帧?
1. 基本信息
姓名：
聯(lián)系電話：
通信地址：
床號：
2. 性別
3. 年齡
4. 身高     ___厘米，體重     ___公斤
5. 文化程度
6. 婚姻狀況
7. 醫(yī)療費用支付方式
8. 家庭經(jīng)濟收入（月）
9. 職業(yè)
10. 居住地
11. 吸煙情況
12. 平均每天吸煙數(shù)量
13. 吸煙年數(shù)
14. 疾病診斷時間
15. 是否首次診斷為慢性阻塞性肺疾病
16. 疾病分期
17. 合并的慢性疾病
18. 肺功能分級
19. 使用支氣管擴張劑后肺功能指標___
中文版 Barthel 指數(shù)（巴氏指數(shù)）
20. 進食能力
  • 選擇
可獨立進食（10）
需部分幫助（5）
需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管（0）
21. 洗澡能力
  • 是
準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程（5）
在洗澡過程中需他人幫助（0）
22. 修飾能力
  • 是
可獨立完成（5）
需他人幫助（0）
23. 穿衣能力
  • 是
可獨立完成（10）
需部分幫助（5）
需極大幫助或完全依賴他人（0）
24. 控制大便能力
  • 選擇
可控制大便（10）
偶爾失控，或需要他人提示（5）
完全失控（0）
25. 控制小便能力
  • 是
可控制小便（10）
偶爾失控，或需要他人提示（5）
完全失控，或留置導尿管（0）
26. 如廁能力
  • 是
可獨立完成
需部分幫助
需極大幫助或完全依賴他人
27. 床椅轉(zhuǎn)移能力
  • 是
可獨立完成（15）
需部分幫助（10）
需極大幫助（5）
完全依賴他人（0）
28. 平地行走能力
  • 是
可獨立在平地上行走45m（15）
需部分幫助（10）
需極大幫助（5）
完全依賴他人（0）
29. 上下樓梯能力
  • 是
可獨立上下樓梯（10）
需部分幫助（5）
需極大幫助或完全依賴他人（0）
Barthel指數(shù)評分說明：60分以上生活基本可以自理；60~40分者生活需要幫助；40~20分者生活需要很大幫助；20分以下者生活完全需要幫助。
社會支持評定量表（SSRS）
說明：請根據(jù)您的實際情況，在每個問題的選項中選擇最符合您現(xiàn)狀的答案，答案無對錯之分，僅用于評估您的社會支持水平。
一、客觀支持（共2題，滿分12分）
30. 可獲得支持和幫助的朋友數(shù)量
31. 急難情況時經(jīng)濟支持或?qū)嶋H幫助的來源
二、主觀支持（共5題，滿分34分）
32. 與鄰居的關(guān)系
33. 與同事的關(guān)系
34. 與配偶的關(guān)系
35. 急難情況時家人的幫助程度
36. 急難情況時朋友的幫助程度
37. 遇到煩惱時的傾訴方式
三、支持利用度（共3題，滿分20分）
38. 遇到困難時的求助方式
39. 從家人那里得到的理解和支持程度
40. 從朋友那里得到的理解和支持程度
計分說明：將所有題目的得分相加，得到總分（滿分66分）?？偡衷礁?，代表您的社會支持水平越強。
多維度疲勞量表（MFI-20）
請根據(jù)您過去2周的真實感受，選擇最合適的選項，每個條目采取1-5分的5級評分法，1分表示“完全不符合”，2分表示“有點符合”，3分表示“介于中間”，4分表示“比較符合”，5分表示“完全符合”。
41. 我精神很好
42. 我感覺我的體力只能做少量工作
43. 我感覺自己精力充沛
44. 我想要做各種自己感覺好的事情
45. 我覺得累
46. 我認為一天中我做了很多事
47. 我在做事時能夠集中注意力
48. 根據(jù)我的身體狀況，我能承擔很多工作
49. 我害怕必須做事
50. 我認為我一天中做的事情太少了
51. 我能夠很好地集中注意力
52. 我休息得很好
53. 我要集中注意力很費勁
54. 我覺得自己的身體狀況不好
55. 我有很多想做的事
56. 我容易疲倦
57. 我做的事很少
58. 不想做任何事
59. 我很容易走神
60. 我感覺我的身體狀況非常好
計分說明：條目2、5、9、10、13、14、16、17、18、19是疲勞的表述，采用正向計分；條目1、3、4、6、7、8、11、12、15、20是非疲勞的表述，采用反向計分。量表總分為20-100分，總分越高，說明疲勞程度越高。
改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）
是評估慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病患者呼吸困難嚴重程度的常用工具。其具體內(nèi)容如下：0級 僅在劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難。1級 平地快步行走或爬小坡時出現(xiàn)氣短。2級 由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息。3級 在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣。4級 因嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。
61. 呼吸困難嚴重程度分級
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