廣醫(yī)學(xué)子手機(jī)成癮對(duì)睡眠障礙的影響調(diào)查問(wèn)卷[復(fù)制]

第一部分:基本信息
1. 性別:
2. 年齡:______歲
3. 是否實(shí)習(xí):
4. 年級(jí)
第二部分:睡眠相關(guān)問(wèn)題
A. 生活習(xí)慣因素
5. 1. 您的作息是否規(guī)律?
6. 2. 您是否經(jīng)常熬夜（如超過(guò)晚上12點(diǎn)睡覺(jué)）?
7. 3. 睡前1小時(shí)內(nèi)，您是否經(jīng)常使用手機(jī)、電腦等電子設(shè)備?
8. 4. 睡前是否進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或攝入咖啡因/酒精?
9.

5. 睡前飲食情況

B. 環(huán)境因素
10. 1. 您睡眠環(huán)境是否有以下干擾?
11. 2. 您對(duì)睡眠環(huán)境的溫度與寢具舒適度是否滿意?
C. 心理因素
12. 1. 您是否常因工作、學(xué)習(xí)或生活壓力而難以入睡?
13. 2. 睡前是否容易陷入焦慮、抑郁或興奮等情緒?
14. 3. 您是否被診斷過(guò)焦慮癥、抑郁癥等精神類疾病?
D. 生理因素
15. 1. 在過(guò)去一個(gè)月中，您是否經(jīng)常因以下身體不適在夜間醒來(lái)或難以入睡？
  • 從不
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 總是
身體各部位疼痛
心悸或心慌
呼吸不暢、胸悶或哮喘發(fā)作
胃酸反流、燒心或胃部不適
此題選經(jīng)常
皮膚瘙癢
尿頻
 不寧腿（腿部難以形容的不適感，需移動(dòng)才能緩解）
E. 藥物與物質(zhì)影響
16. 1. 您是否正在或近期服用過(guò)以下藥物?
17. 2. 若曾服用安眠藥，停藥后是否出現(xiàn)失眠加重?
F. 其他因素
18. 1. 您的睡眠問(wèn)題是否與倒班或跨時(shí)區(qū)旅行有關(guān)?
19. 2. 您認(rèn)為年齡增長(zhǎng)是否影響了您的睡眠?
20. 請(qǐng)根據(jù)自己的情況進(jìn)行評(píng)分:從不,0;偶爾,1;有時(shí),2;經(jīng)常,3;總是,4。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我總覺(jué)得使用手機(jī)的時(shí)間不夠
當(dāng)我企圖減少或停止使用手機(jī)時(shí),我會(huì)覺(jué)得沮喪、心情低落或脾氣易躁
我玩手機(jī)過(guò)多導(dǎo)致睡眠不足
當(dāng)因上課、聚餐等而必須關(guān)機(jī)時(shí),會(huì)感到煩躁
我有時(shí)候?qū)幵改弥謾C(jī)玩,也不愿意處理其他一些更緊迫的事
此題選偶爾
當(dāng)手機(jī)有一段時(shí)間沒(méi)有響,我的腦海會(huì)開(kāi)始浮現(xiàn)手機(jī)有未接來(lái)電的念頭
我覺(jué)得需要花更多的時(shí)間在手機(jī)上才能得到滿足
當(dāng)我幻聽(tīng)到手機(jī)鈴聲響起或震動(dòng)時(shí),總會(huì)下意識(shí)拿出手機(jī)查看
因?yàn)槭褂檬謾C(jī)的關(guān)系,我平時(shí)休閑活動(dòng)時(shí)間減少了
我時(shí)常做有關(guān)手機(jī)的夢(mèng)
一段時(shí)間不查看手機(jī)是否有信息或不開(kāi)機(jī),會(huì)令我感到焦慮
使用手機(jī)直接影響了我的學(xué)習(xí)或工作效率
如果沒(méi)有手機(jī)我會(huì)感到不知所措

請(qǐng)根據(jù)您近1個(gè)月實(shí)際情況,回答下列問(wèn)題

21. 1.近1個(gè)月,晚上睡覺(jué)通常是_________點(diǎn)鐘。
22. 2.近1個(gè)月,每晚入睡通常需_________分鐘。
23.

3.近1個(gè)月,通常早上________點(diǎn)起床。

24. 4.近1個(gè)月,每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)______小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。
25. 5.近1個(gè)月,因下列情況影響睡眠而煩惱:
  • 無(wú)
  • ＜1 次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3 次/周
入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷 
感覺(jué)熱
做噩夢(mèng)
疼痛不適 
26.

6.其他影響睡眠的事情，如有，請(qǐng)說(shuō)明

27.

7.近1個(gè)月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為自己的睡眠。

28.

8.近1個(gè)月,您用藥催眠的情況。

29.

9.近1個(gè)月,您常感到困倦嗎?

30. 10.近1個(gè)月,您做事情的精力不足嗎?

第三部分：開(kāi)放性問(wèn)題

31.

1. 您認(rèn)為哪些方法能有效改善您的睡眠？

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