中道堂健康自檢表

歡迎參加本次健康信息調(diào)研，本問卷旨在全面了解您的健康狀況，為中醫(yī)辨證施治提供參考。請根據(jù)自身實際情況如實填寫，所有信息將嚴格保密。
第一部分：基礎(chǔ)信息
1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 身高
5. 體重
6. 聯(lián)系方式
7. 職業(yè)
8. 婚姻狀況
9. 居住地
第二部分：主要癥狀與不適
當前主要不適
10. 主要不適癥狀
11. 癥狀持續(xù)時間
12. 癥狀加重時間
13. 癥狀加重因素
14. 癥狀加重因素的其他情況
15. 伴隨癥狀
16. 最初發(fā)病原因
17. 曾接受治療
18. 曾接受治療的其他方式
19. 治療效果
20. 本次就診主要目的
全身癥狀
21. 寒熱感覺
22. 出汗情況
23. 體力狀況
24. 情緒狀態(tài)
25. 情緒狀態(tài)的其他表現(xiàn)
26. 頭暈頭痛頻率
27. 頭痛部位
28. 四肢感覺
第三部分：各系統(tǒng)詳細問診
心腦系統(tǒng)
29. 面色
30. 口唇顏色
31. 舌體情況
32. 思維狀態(tài)
33. 反應(yīng)能力
34. 面部特征
35. 面部特征的其他表現(xiàn)
36. 手指特征
37. 睡眠狀況
38. 語言表達
39. 語言表達的其他問題
40. 畏寒情況
41. 血壓情況
42. 胸悶氣短頻率
43. 心悸心煩頻率
44. 心臟不適癥狀
45. 心臟不適的其他表現(xiàn)
46. 診斷病史
47. 診斷病史的其他情況
48. 檢查異常
49. 檢查異常的其他項目
50. 血管狀況
51. 血栓病史
52. 血栓病史的其他類型
53. 腦血管病史
呼吸系統(tǒng)
54. 呼吸系統(tǒng)相關(guān)面部特征
55. 皮膚狀況
56. 毛孔與嗅覺
57. 呼吸系統(tǒng)相關(guān)情緒特點
58. 面容狀態(tài)
59. 呼吸狀況
60. 臥位呼吸情況
61. 胸部感覺
62. 咳嗽情況
63. 痰液性質(zhì)
64. 鼻部癥狀
65. 呼吸困難程度
66. 發(fā)熱頻率
67. 肺部檢查結(jié)果
68. 肺部檢查的其他異常
69. 呼吸系統(tǒng)病史
消化系統(tǒng)
70. 消化系統(tǒng)相關(guān)面色特征
71. 食欲狀況
72. 體重變化特點
73. 眼部特征
74. 鼻部特征
75. 口唇特征
76. 口腔感覺
77. 出血傾向
78. 出血傾向的其他表現(xiàn)
79. 全身感覺
80. 腹部癥狀
81. 腹部癥狀的其他表現(xiàn)
82. 腸道問題
83. 胃部癥狀
84. 潰瘍病史
85. 出血病史
86. 下垂癥狀
87. 經(jīng)期情況
88. 肛周問題
89. 疼痛規(guī)律
肝膽系統(tǒng)
90. 肝膽系統(tǒng)相關(guān)面色特征
91. 口腔感覺
92. 眼睛狀況
93. 耳部狀況
94. 惡心厭油頻率
95. 皮膚特征
96. 特殊體征
97. 頭痛特點
98. 全身癥狀
99. 肋部感覺
100. 視力狀況
101. 乏力程度
102. 肢體感覺
103. 情緒特點
104. 關(guān)節(jié)指甲狀況
105. 檢查異常
106. 肝膽病史
107. 甲狀腺問題
108. 其他相關(guān)問題
第四部分：生活習慣與環(huán)境
飲食習慣
109. 早餐習慣
110. 晚餐情況
111. 進食速度
112. 飲食偏好
113. 冷熱偏好
114. 飲水習慣
115. 特殊飲食
作息習慣
116. 睡眠時間
117. 起床時間
118. 午睡習慣
119. 睡眠質(zhì)量
120. 運動習慣
121. 運動方式
生活環(huán)境
122. 空調(diào)使用頻率
123. 保暖習慣
124. 洗浴習慣
125. 工作環(huán)境
126. 工作環(huán)境的其他類型
127. 工作姿勢
情緒壓力
128. 壓力感受程度
129. 情緒調(diào)節(jié)能力
130. 特殊情緒表現(xiàn)
第五部分：既往史與家族史
131. 既往疾病史
132. 手術(shù)史
133. 藥物過敏史
134. 過敏藥物名稱
135. 長期用藥情況
136. 長期使用藥物名稱
137. 保健品使用情況
138. 使用的保健品種類
139. 父親疾病史
140. 母親疾病史
141. 家族遺傳病
第六部分：中醫(yī)體質(zhì)辨識
以下問題請按程度選擇：1-沒有，2-很少，3-有時，4-經(jīng)常，5-總是
陽虛質(zhì)
142. 陽虛質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您手腳發(fā)涼嗎？
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？
您感到怕冷，衣服比別人穿得多嗎？
您比別人耐受不了寒冷嗎？
您比別人容易感冒嗎？
您吃涼的東西會感到不舒服嗎？
您受涼或吃涼的東西后，容易腹瀉嗎？
陰虛質(zhì)
143. 陰虛質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您感到手腳心發(fā)熱嗎？
您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？
您皮膚或口唇干嗎？
您口唇的顏色比一般人紅嗎？
您容易便秘或大便干燥嗎？
您面顴潮紅或偏紅嗎？
您感到眼睛干澀嗎？
您感到口干咽燥，總想喝水嗎？
氣虛質(zhì)
144. 氣虛質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您容易疲乏嗎？
您容易氣短嗎？
您容易心慌嗎？
您容易頭暈或站起來時暈眩嗎？
您比別人容易感冒嗎？
您喜歡安靜、懶得說話嗎？
您說話的聲音低弱無力嗎？
您活動量稍大容易出虛汗嗎？
痰濕質(zhì)
145. 痰濕質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您感到胸悶或腹部脹滿嗎？
您感到身體沉重不輕松嗎？
您腹部肥滿松軟嗎？
您額部油脂分泌多嗎？
您上眼瞼比別人腫嗎？
您嘴里有黏黏的感覺嗎？
您平時痰多，咽喉部總感到有痰堵著嗎？
您舌苔厚膩嗎？
濕熱質(zhì)
146. 濕熱質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您面部或鼻部有油膩感嗎？
您容易生痤瘡或瘡癤嗎？
您感到口苦或嘴里有異味嗎？
您大便黏滯不爽，有解不盡的感覺嗎？
您小便時尿道有發(fā)熱感，尿色濃嗎？
您帶下色黃嗎？
您陰囊部位潮濕嗎？
血瘀質(zhì)
147. 血瘀質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您的皮膚容易出現(xiàn)青紫瘀斑嗎？
您兩顴部有細微紅絲嗎？
您身體上有疼痛嗎？
您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎？
您容易有黑眼圈嗎？
您容易忘事嗎？
您口唇顏色偏暗嗎？
特稟質(zhì)
148. 特稟質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您沒有感冒時也會打噴嚏嗎？
您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？
您因季節(jié)變化等原因而咳喘嗎？
您容易過敏嗎？
您的皮膚容易起蕁麻疹嗎？
您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫癜嗎？
您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？
氣郁質(zhì)
149. 氣郁質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？
您容易精神緊張、焦慮不安嗎？
您多愁善感、感情脆弱嗎？
您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？
您脅肋部或乳房脹痛嗎？
您無緣無故嘆氣嗎？
您咽喉部有異物感嗎？
平和質(zhì)（標*為逆向計分題）
150. 平和質(zhì)量表
  • 1-沒有
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-總是
您精力充沛嗎？
您容易疲乏嗎？*
您說話聲音低弱無力嗎？*
您感到悶悶不樂嗎？*
您比一般人耐不了寒冷嗎？*
您能適應(yīng)外界環(huán)境的變化嗎？
您容易失眠嗎？
您容易忘事嗎？
第七部分：補充信息
151. 舌象特征
152. 舌苔特征
153. 其他自覺癥狀
154. 希望改善的健康問題
155. 對治療的期望
156. 其他補充說明
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